Docteur Jacques Parier - Médecin du sport à Paris

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Le coude de Djokovic

21 01 2018  A l’arrêt depuis plusieurs mois reprise pour l’ex numéro un mondial. C’est son entraîneur, Agassi,  qui a donné comme information qu’il s’agissait d’une fracture du coude droit. Les premiers matchs qu’il dispute actuellement en Australie semblent rassurants.  Espérons que cette blessure n’est plus qu’un mauvais souvenir.

Un parcours semé d’embuches

Jean pierre, est âgé de 35 ans. Il aurait sans doute pu être un très  bon joueur de tennis puisqu’il est déjà classé en junior en début  de  seconde série. Malheureusement il  commence à cette époque à ressentir des douleurs du membre supérieur droit, son côté dominant. En dehors du tennis il n’est pas ou peu gêné mais s’il essaye d’enchainer les matches une douleur peu à peu s’installe dans son bras. S’il insiste une impotence fonctionnelle lui interdit non seulement la pratique du tennis mais aussi une utilisation un tant soit peu répétitive de ce bras.  L’examen clinique est pauvre. Même s’il décrit une douleur du coude, il n’existe aucun signe articulaire. Les classiques manœuvres de mise en tension des épicondyliens, épitrochléens,  biceps, triceps sont négatives. Il n’existe pas de signe neurologique tout au plus un point exquis situé à la partie moyenne et externe du bras que le patient semble reconnaître.  Les différents traitements médicaux, anti inflammatoires, mésothérapie, ostéopathie, rééducation, étirements, modification de matériel… n’ont pas eu d’efficacité durable.

Qu’en pensez-vous ?

Chez un joueur de tennis qui présente depuis près de 20 ans une douleur du bras dominant, c’est-à-dire unilatérale, lors de du jeu, on peut envisager :  -Une souffrance osseuse -Une pathologie vasculaire -Une enthésopathie -Une souffrance neurologique

Message-clé n°1  Chez ce joueur compte tenu de la localisation et de la durée d’évolution, une enthésopathie ne parait pas logique.  Parmi les  trois dernières hypothèses une pathologie vasculaire peut être « partiellement » récusée par la clinique. Pas de fatigabilité particulière lors du travail les bras en l’air, pas de sensation de bras lourd, les tests vasculaires (Adson…)sont négatifs.  Pour aller plus loin il faut avoir recours aux examens complémentaires

Quelle imagerie demanderiez-vous  pour  cette pathologie?

-Une radiographie -Une échographie -Une IRM -Une scintigraphie

Message-clé n°2  Compte tenu d’un diagnostic hésitant, l’examen de débrouillage logique est l’IRM. Une souffrance de l’os sera visualisée ainsi qu’une anomalie des parties molles. Cet examen était chez ce joueur normal !!   Une scintigraphie également réalisée était normale. Dans ces conditions on peut sans doute éliminer un problème osseux.  Se pose la question de l’échographie. Il s’agit aujourd’hui d’un examen très performant si certaines conditions sont réunies. Une machine de qualité, un praticien très entrainé, une ordonnance qui précise la localisation de la pathologie supposée et son diagnostic éventuel : entrapment nerveux, vasculaire ? Dans ce cas l’échographiste  n’a pas retrouvé d’anomalie formelle au niveau du bras

Comment préciser le diagnostic ?  – Un Electromyogramme -Une  prise de pression -Une  IRM cervicale    :

Message-clé n°3  L’électromyogramme est logique. Il recherche des anomalies au niveau des muscles innervés par le radial en aval et un ralentissement de la vitesse de conduction.  Un test anesthésique peut également être utile il est réalisé simplement pour peu que le patient retrouve le point sonnette.  L’électromyogramme dans ce cas a décelé des anomalies de conduction du nerf radial, le test anesthésique a été positif, disparition des douleurs. On peut poser le diagnostic de syndrome de LOTEM   Ce qu’il faut savoir   Des syndromes tunnelaires   du nerf radial ont été décrits, au niveau du bras. Le premier situé au niveau du bras est dû soit à une compression externe du nerf radial dans la région de la gouttière humérale, soit  à une lésion du nerf après des efforts musculaires répétés ou intenses. Dans le premier syndrome l’atteinte nerveuse est en relation avec une compression du nerf radial contre l’humérus, dans son trajet oblique derrière et juste à la partie latérale de la gouttière de l’humérus. Cela peut survenir dans des phases d’inconscience comme une anesthésie, l’abus de produits d’alcool ou drogue, lors d’un sommeil profond quand le bras est appuyé sur une surface dure. C’est également ce qu’on appelle « la paralysie du samedi soir » ou « la paralysie des amoureux ». Cela est en relation avec un mécanisme où la tête du partenaire reste sur le bras et comprime le nerf radial. Habituellement, cette paralysie est brutale et le patient se réveille avec une paralysie complète radiale, caractérisée par une atteinte au niveau du poignet, des extenseurs des doigts. Le déficit sensitif est modéré ou localisé à la partie postérieure de la main et du pouce, parfois il est absent.  Il existe un autre type de compression du nerf radial au bras, qui a été rapporté pour la première fois  par LOTEM  1971. Il s’agissait de paralysie transitoire, développée à la suite d’un travail pénible d’extension du bras, avec des poids. La récupération décrite la première fois sur 3 cas avait été complète. Des dissections montrent que le nerf radial dans sa course à travers le compartiment postérieur du bras, le long de la gouttière de l’humérus, sous le chef latéral du triceps, passe à travers une arcade fibreuse, mais il peut également exister une compression musculaire au niveau du changement de direction du nerf par simple contrainte de torsion sans arcades compressives. La souffrance radiale dans cette localisation a été rapportée plus tard chez un certain nombre de sportifs, tennismen, lanceurs, pratiquants de vélo, ou  lors d’efforts musculaires importants. C’est une pathologie qui touche plutôt les hommes jeunes. La paralysie peut être aigue ou progressive. La douleur est fréquente avec une paralysie plus ou moins importante. Le déficit sensitif est localisé sur la face dorsale de la main ou peut être absent. Dans quelques cas, les patients peuvent simplement ressentir une douleur de la partie latérale du bras. Une décompression du nerf radial au delà de 6 mois d’absence d’évolution  peut s’effectuer dans le canal fibreux jusqu’au septum intermusculaire latéral. D’autres compressions sont possibles sur le trajet du nerf radial au coude et au poignet.

Geoffroy Nourissat

RENCONTRE JACQUES PARIER : interview de Geoffroy Nourissat pour Maitrise Orthopédique.

M.O. : Jacques Parier d’où vient votre passion pour le tennis ?

J.P. : Tout simplement parce que mon père m’a amené très jeune sur les terrains. J’ai passé pratiquement toute mon enfance et une partie de l’adolescence dans les clubs de tennis où nous arrivions souvent dès 8 h du matin. Les parties étaient entrecoupées de ping-pong ou de pêche aux écrevisses. Nous passions nos journées au club, le CS Marne, sur le bord de la Marne à La Varenne. Mon père avait cette passion du tennis qu’il m’a communiquée. J’ai gardé depuis toujours ce plaisir, à fréquenter, à soigner des joueurs  et à pratiquer ou regarder ce sport. J’ai eu l’occasion de m’impliquer dans d’autres sports comme le rugby, le football, mais je n’ai jamais eu cette flamme que je peux ressentir dans le tennis.

M.O. : Comment se retrouve-t-on des bords de Marne à Roland Garros ?

J.P. : C’est un cheminement qui est un peu long ! Il y a eu d’abord un parcours professionnel avec des étapes pour pouvoir arriver en tant que médecin à Roland Garros, qui représentait le rêve absolu pour le joueur et le médecin. Très tôt j’ai pu enseigner le tennis et j’ai souhaité, pendant un temps, faire de mon métier une association de tennis et de médecine mais assez rapidement, je me suis rendu compte, que ce n’était pas possible.
Dans cette vie j’ai eu la chance de rencontrer un grand nombre d’hommes et de femmes, et parmi eux certains  m’ont permis de franchir des étapes et d’aller dans le sens qui m’attirait. Sur le plan scolaire, j’étais loin d’être un élève exceptionnel. Peut-être un peu meilleur au tennis que dans les études, mais pas suffisamment bon pour être un grand joueur donc il me fallait quand même faire des études. Dans les années 66-68, j’ai fait des études de kinésithérapie ; bizarrement j’adorais l’anatomie et la physiologie articulaire. A l’époque mon père souhaitait que j’aie en poche le plus possible de diplômes. Il a donc essayé de me faire faire en même temps le professorat de natation, le certificat de professeur d’éducation physique, et le monitorat de tennis. J’ai échoué pour les deux premiers, et pour le troisième j’ai passé mon monitorat dans les années 70.  Ce diplôme en poche était quelque chose qui me plaisait et que mon père souhaitait ardemment. Après kinésithérapie, grâce au tennis j’ai payé mes études car même si j’étais plutôt un enfant bourgeois, mon père insistait pour que je sois financièrement indépendant. Cela a bien fonctionné pendant une quinzaine d’années. Quand j’ai rencontré mon épouse à la faculté de médecine, fac que j’ai fréquentée juste après la kinésithérapie, nous nous étions répartis les tâches : j’allais jouer au tennis et elle allait aux cours. J’essayais de façon peut-être moins brillante qu’elle, de les apprendre et de passer les examens. Le système n’a pas trop mal fonctionné. Progressivement, le travail étudiant devenant plus prenant cela devenait difficile de consacrer autant de temps au tennis. J’ai progressivement abandonné les cours de tennis pour me consacrer à la médecine mais en essayant de me rapprocher de cette spécialité du sport qui m’attirait. Apres médecine je me suis inscrit en rhumatologie pendant ………une dizaine de jours. J’étais un peu plus âgé que les autres puisque j’avais fait kinésithérapie auparavant, et j’ai été confronté à un jeune agrégé blondinet de rhumatologie, très agressif qui nous a expliqué que nous étions les plus nuls des nuls puisque nous passions derrière les agrégés, les chefs de cliniques, les internes, et les externes. Nous n’étions que des CES. Je me suis rapidement échappé de la rhumatologie pour m’inscrire en Médecine Physique. j’ai apprécié cette formation assez vaste qui touchait à de nombreuses disciplines : la cardiologie, la pneumologie, la neurologie et puis l’orthopédie. C’est l’époque de ma rencontre avec Yves Demarais qui était à cette période le médecin du Paris Saint-Germain, « une figure », avec de nombreuses relations dans le monde du sport. Au cours d’un diner qui rassemblait des rugbymen dont il faisait partie, et des tennismen dont je faisais partie,  il m’a proposé  un poste au dispensaire du Racing que j’ai intégré dès 72. J’ai travaillé côte à côte avec lui pendant un ou deux ans. Il me semble que l’on devait être payé 5 francs de la vacation. Là j’ai compris quel était mon niveau, c’est-à-dire que je ne savais strictement rien. Cette rencontre m’a permis de prendre conscience de ce qui me passionnait. J’ai pu très vite approcher, grâce à lui, le milieu du Paris Saint-Germain où je l’ai remplacé pendant les vacances, quand j’étais devenu un peu plus aguerri. Les clubs de football reprenaient assez tôt dans la saison, donc au mois d’août souvent c’était moi qui étais de permanence durant ses vacances. J’ai travaillé avec lui pendant quelques années avec beaucoup de plaisir, puis nous nous sommes associés. Il m’a entrainé à l’Institut National des Sports formidable « bouillon de culture ». J’étais rentré  dans le grand bain. Un peu plus tard j’ai rencontré Jean Pierre Cousteau et Bernard Montalvan qui m’ont fait pénétrer dans le staff médical de Roland Garros où je suis toujours.

M.O. : Quelle est la spécificité de la médecine physique par rapport à la Rhumatologie ou à la Médecine du Sport classique ?

J.P. : La Médecine Physique, qui s’appelait Médecine de Rééducation et de Réadaptation fonctionnelle forme les médecins pour réadapter les gens à la fonction dans toutes ses acceptations. Cela est sans doute sa spécificité. C’est l’hémiplégique que l’on remet dans le circuit, c’est l’insuffisant respiratoire que l’on va essayer de drainer, c’est la fracture, le polytraumatisé orthopédique ou bien les pathologies plus simples comme la prothèse de hanche qu’on fait remarcher, c’est l’infarctus du myocarde qui retrouve son autonomie…… J’avais à un moment été attiré, j’ai fait mon mémoire de CES sur ce sujet, par le problème de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Dans une clinique ou j’ai remplacé un temps,  un urologue  me confiait «  je n’en peux plus d’opérer toutes ces femmes, il faut que tu me trouves quelque chose ». Je n’ai bien entendu rien inventé, mais j’ai essayé de développer des techniques de réadaptation du périnée. Mon mémoire  a été fait à la Pitié-Salpêtrière sous la houlette du Professeur Perrigot, un pionnier de cette pathologie. J’ai commencé à pratiquer ce type de rééducation mais très vite je me suis rendu compte que j’étais bien davantage attiré par l’orthopédie.
A l’intérieur cette médecine physique coexiste un certain nombre d’orientations. D’abord un courant vers les Centres puisque ce sont souvent les médecins physiques qui en sont responsables dans différentes disciplines.  A l’époque il y avait également un courant regroupant des médecins fort dynamiques qui s’appelaient : Rodineau, Durey, et de plus jeunes Krzentowski,  Courroy….Ils s’étaient spécialisés dans la médecine du sport de l’appareil locomoteur alliant de solides connaissances d’anatomie, biomécanique, clinique, gestes sportifs… Tout de suite je me suis senti à l’aise dans ce courant,  j’ai pu facilement sympathiser avec ces leaders et nous avons pu travailler de façon très agréable avec l’impression excitante de défricher un territoire peu exploré.

M.O. : C’est en même temps que le courant arthroscopique s’est branché?

J.P. : Je suis allé aux Etats-Unis en 1980 où j’ai croisé le médecin physique qui s’occupait de l’équipe de France d’athlétisme, Roland Krzentowski. Il parlait bien anglais, avait un grand nombre de contacts, et j’ai assisté avec lui assister à des arthroscopies au bloc  dans un hôpital de Los Angeles avec l’impression de découvrir des innovations qui m’étaient totalement étrangères. Sous l’impulsion de Krzentowski et Sagnet, excellents communicants,  les médecins physiques, certains rhumatologues et quelques rares chirurgiens convaincus ont vu l’intérêt de cette technique et ont commencé à pratiquer ce type d’intervention. Pour ma part l’implication fut plus timide. Un soir où nous étions adversaires, puisque j’étais sur le banc du Matra Racing, et Demarais sur le banc du Paris Saint-Germain  au Parc des Princes, ce dernier  m’a convaincu de nous former à l’arthroscopie. Pour moi c’était inimaginable. Dans l’absolu c’était une évolution logique de ce que l’on faisait tous les jours : examiner des genoux. Cela nous conférait un prolongement naturel comme certains avaient pu le faire.  Je crois que c’était Lelièvre qui, rhumatologue de formation, avait initié une chirurgie du pied. Comme avait pu également  le faire Henri Dorfman, un pionnier dans le domaine de l’arthroscopie, qui était lui aussi rhumatologue. Il paraissait pour Demarais évident que nous rentrions dans cette dynamique d’autant que les chirurgiens à l’époque n’avaient pas une grande attirance pour ce type de technique. Nous avons commencé une aventure extraordinaire qui s’est produite en grande partie à Epinay où médecins, et chirurgiens se sont retrouvés dans une ambiance qui aujourd’hui serait inimaginable. Il régnait un compagnonnage très poussé puisque chacun aidait l’autre. Les plus « jeunes » lavaient les instruments, servaient d’aide opératoire commençaient à faire les voies d’abord et puis se perdaient dans le labyrinthe articulaire ou ils étaient épaulés  par les séniors en cas d’impasse. Progressivement au prix d’un travail régulier ponctué d’échanges permanents nous nous sommes formés. A un moment chacun des membres de ce groupe a voulu faire évoluer son travail. Apres un passage  à la clinique Turin, un éclatement  s’est produit dans le groupe avec en ce qui me concernait, la volonté absolue de m’insérer en milieu chirurgical en restant « à ma place ». J’ai été accueilli par le Docteur Lemaire et Combelles à la clinique des Maussins. A l’époque Lemaire, le doyen respecté, m’a intégré à son équipe et m’a témoigné des marques de confiance tout à fait étonnantes dans la mesure où très vite il m’a confié les arthroscopies qu’il estimait nécessaires et qu’il ne pratiquait  pas lui-même. Quand je suis arrivé aux Maussins un seul chirurgien, Vincent Chassaing, s’intéressait  à l’arthroscopie. Rapidement au sein de la clinique, l’arthroscopie s’est généralisée auprès de quasiment tous les praticiens. Avec Chassaing nous avons rédigé un manuel d’arthroscopie du genou en 1985.
Voilà comment cette technique a évolué de façon tout à fait insidieuse et en définitive j’ai souvent comparé ce  cheminement à celui des gastro-entérologues et de  l’endoscopie digestive. Les orthopédistes ont été beaucoup plus réactifs puisqu’ils ont compris rapidement l’intérêt que cette technique pouvait leur apporter.

M.O. : Monsieur Lemaire était je crois un personnage entier, comment ce chirurgien au fort caractère a t’il accepté qu’un médecin du sport vienne dans sa clinique et prenne une partie de ses patients ?

J.P. : D’abord, ce n’est pas comme ça qu’il faut présenter les choses.  En aucun cas, les chirurgiens et les médecins qui ont rejoint le groupe n’ont pris de patients au Docteur Lemaire. Il était la référence  et derrière lui il y avait tous les autres. Chacun a pu se faire un nom et secondairement briller, mais au départ c’était lui. Il me confiait un certain nombre de ses patients parce que c’était dans son esprit, avec un détachement financier total. Il a estimé que dans la mesure où je faisais partie des gens qui méritaient de venir dans la clinique, que je pouvais faire des arthroscopies parce que je m’étais formé que j’étais capable de le faire. C’était son rôle de leader de « m’alimenter » et de me permettre d’être le meilleur possible. Lorsqu’un  nouveau chirurgien est rentré dans le groupe du jour au lendemain, toutes ses arthroscopies se sont logiquement déplacées vers le nouveau venu. Le docteur Lemaire avait une conception de la médecine tout à fait étonnante. Si on l’appelait  au cours d’une consultation même s’il était occupé, même s’il avait un problème, il venait toujours instantanément dans votre consultation pour répondre à la question si on voulait son avis sur un patient. Il a développé un esprit que j’ai, que nous avons essayé de prolonger. On a toujours quelque chose à finir… mais lui c’était séance tenante qu’il venait pour ne pas faire perdre du temps. Pour moi dans ce domaine, entre autre, c’était un grand bonhomme. Il fourmillait d’idées qui ont été pour certaines comme la plastie externe, révolutionnaires. Ex homme de terrain, Il a développé la chirurgie musculaire et tendineuse, qu’il nous a transmise.

M.O. : La section des adducteurs c’était pourquoi ?

J.P. : Quand un footballeur présentait une tendinite des adducteurs dont on ne se sortait pas, on disait : on ne va pas couper les adducteurs quand même, il faut être fou ! Il les a sectionnés chez des sportifs qui ont pu rejouer au football, refaire du sport à un haut niveau ! Il avait  toujours des idées pratiques, audacieuses, novatrices.

M.O. : Vous avez fait quelques milliers d’arthroscopies. Aujourd’hui, le DIU d’arthroscopie est réservé aux chirurgiens, ce qui en interdira la pratique aux médecins. Qu’en pensez-vous ?

J.P. : Il est difficile de répondre de manière univoque. Cela nous a tous interpellés. J’ai  bénéficié de la formation qui précédait l’instauration du DIU. Il faut rappeler que nous avons eu deux présidents de la société française d’arthroscopie Henri Dorfman et Thierry Boyer, médecins rhumatologues, qui ont, je pense, véritablement apporté une pierre tout à fait efficace à l’édifice. Est-ce que supprimer cette possibilité de former des médecins triés sur le volet est une bonne chose, je n’en suis pas sûr. Je pense cependant qu’il s’agit d’une évolution  incontournable. Il existe sans doute un danger, celui qui m’a poussé à intégrer une équipe de chirurgiens. Je m’explique. J’ai commencé à effectuer des arthroscopies d’épaules après de longues années de genou et, mis à part l’apprentissage d’une technique difficile, je me suis rendu compte assez vite que si on voulait réaliser ces arthroscopies correctement, il fallait bénéficier d’un panel suffisamment étendu de technicité pour ne pas se cantonner à une acromioplastie, une section du ligament acromio-coracoïdien, ou retirer une calcification. Il fallait être capable de décider, parce qu’on en avait la capacité, de suturer une coiffe ou de ne pas la suturer, d’effectuer des gestes relativement invasifs pour lesquels nous n’étions pas forcement formés. Moi, j’ai reculé peut-être aussi par manque de confiance, mais j’ai estimé qu’il y avait des gestes que je n’étais pas à même de réaliser parfaitement. Concernant l’arthroscopie du genou, j’ai évolué dans un contexte très particulier puisqu’à la clinique des Maussins nous avions « un débit de genoux » absolument phénoménal, inimaginable dans n’importe quel autre lieu en France.  J’avais le confort de pouvoir choisir mes indications. C’est-à-dire que pour un certain nombre d’arthroscopies que j’aurais peut-être pu faire, j’ai estimé que je n’étais pas suffisamment armé et pas le meilleur et j’ai pu les « donner » facilement, honnêtement, sans état d’âme, à d’autres chirurgiens de l’équipe qui étaient, je l’estimais, plus affutés. Dans l’avenir, cette situation très privilégiée de pouvoir refuser d’opérer des patients serait peut-être problématique. Il y aurait certainement eu des médecins capables de réaliser des actes chirurgicaux de manière très compétente mais le nombre en aurait été restreint.

M.O. : Fort de votre expérience raisonnée dans la chirurgie méniscale, avez-vous l’impression qu’il n’y a plus d’indications en 2013 à la réalisation de méniscectomies ?

J.P. : Effectivement les indications se sont énormément modifiées. Il y a 15 ans ou 20 ans, faire une méniscectomie, c’était un acte jubilatoire pour de multiples raisons. On avait l’impression qu’on frisait la perfection, qu’on réglait un problème définitivement et donc pourquoi s’arrêter et ne pas amplifier ? Il y avait bien de temps en temps de petits signaux un peu désagréables mais globalement on allait beaucoup plus vite, les patients ne souffraient pas beaucoup, ils reprenaient le sport très rapidement. C’était vraiment une panacée. Puis il y a eu un certain nombre de couac qui se sont révélés au fur et à mesure. Il y a eu des modes.  On a vécu par exemple l’épopée de la fameuse plica. Il s’agissait d’une idée, innovante tout à fait passionnante. Dans la mesure où l’on notait un repli synovial supéro interne, vestige embryonnaire, on allait le retirer parce qu’il entrainait des douleurs de type rotuliennes et à partir de là sa section  allait guérir tous les syndromes rotuliens. Cela a duré un certain temps, personnellement pas trop mais quand même un peu trop, et on a réséqué des légions de plica pour lesquelles on s’est rendu compte quand on a commencé à faire des études un peu sérieuses que l’acte technique que l’on faisait était utile une fois sur cent. On a pratiqué la section de l’aileron externe avec le même enthousiasme. En ce qui concerne la chirurgie cartilagineuse, il y a eu toutes les techniques de débridement intra-articulaire plus ou moins bien codifiées mais qui se sont là encore rétrécies.
En ce qui concerne la chirurgie méniscale malheureusement on a pris conscience que ce n’était pas LA solution. Même si le geste était « parfaitement réalisé », de temps en temps on récupérait une nécrose du condyle, une chondrolyse rapide, une hémarthrose, une algodystrophie, des douleurs avec un syndrome rotulien secondaire…. On a commencé petit à petit à quitter la phase d’extase pour se rendre compte qu’avant l’ère de l’arthroscopie les praticiens ne se débrouillaient pas si mal que ça, et que peut-être,  on en exagérait les indications. On a recherché à ce moment-là d’autres techniques. Aujourd’hui les indications de la méniscectomie sont plus réduites parce qu’un certain nombre de pathologies méniscales ont la gentillesse de guérir spontanément, ensuite parce qu’avec un petit coup de main médical que ce soit une infiltration, de la rééducation, ou une genouillère, on permet aux patients de pratiquer des activités dans de bonnes conditions et sans qu’il y ait besoin de chirurgie. Globalement, j’ai personnellement dû diminuer de 50 % mes indications.
Le développement de la suture méniscale est intéressant. Pour ma part j’ai été très réceptif « à la faute originelle » véhiculée depuis quelques années comme quoi nous étions coupables de retirer un ménisque. Je me suis intéressé comme beaucoup à la suture méniscale mais je pense que l’on se situe dans la même dérive. Quand on en retirait trop ce n’était pas bon, en suturer trop c’est probablement aussi une erreur. Je crois savoir que les bourrelets d’épaule ou de hanche sont « en pleine voie d’expansion » actuellement. En ce qui concerne la suture méniscale, il y a surement à la fois la technique qu’il faut améliorer, mais aussi les indications qu’il faut mieux cerner. Quand aux greffes méniscales et autres techniques d’avant garde, j’estime que ce n’est pas de mon domaine, et si une indication me paraît se présenter j’essaie de me tenir au courant pour la confier judicieusement.

M.O. : Dans le cadre de la médecine du tennis, qui est votre spécialité, avez-vous l’impression que les pathologies ont évolué ?

J.P. : C’est une question vaste avec plusieurs volets de réponses. D’abord est-ce que le tennis a changé ? Oh oui ! De façon tout à fait extraordinaire dans de multiples secteurs. Ce ne sont pas les mêmes hommes ni les mêmes femmes qui pratiquent ce sport. Ce n’est pas le même matériel, ce n’est pas la même technique. C’est un sport qui en 30 ans s’est modifié radicalement. Les joueurs se sont morphologiquement modifiés. Cela fait maintenant 35 ans que je fais les visites médicales au niveau de ma ligue du Val de Marne et j’ai vu la transformation de ces petits garçons et de ces petites filles qui sont devenus progressivement des athlètes miniatures. Aujourd’hui le petit bedonnant qui était doué, il n’y en a pratiquement plus. Il y en a toujours un qui passe à travers, mais maintenant ce sont presque tous des athlètes. Quand on teste leurs épaules, leurs poignets, leurs cuisses, on est étonné de la  qualité de leur musculature. Sur une vingtaine d’années les gabarits ont augmenté chez les hommes de 8 ou 9 cm, et chez les filles de plus de 10 cm. Il n’y a plus de joueurs comme on a pu en connaître comme Bertolucci, ou Panata, surdoués mais enrobés, maintenant ce sont des athlètes hors norme. Quand on les voit torse nu, quand ils changent de chemise, il n’y a pas un gramme de graisse. Chez les femmes c’est un petit peu différent. Elles ont gagné beaucoup en taille, au point de vue morphologie certaines restent un peu enveloppées mais globalement sur le plan des performances ce sont des athlètes. Le niveau tennis a lui aussi progressé. Sur 30 ans, Il y a environ quatre années de différence. La petite fille de 12 ans aujourd’hui battrait certainement la jeune fille de 16 ans de l’époque. Ils, elles ont fait des progrès extraordinaires.
Sur une vingtaine d’années le matériel a subi des modifications importantes. Les raquettes en bois ont complètement disparu et maintenant les fabricants sont capables de reproduire à l’identique les cadres. Les joueurs de tennis professionnels ont leurs 6 raquettes quasiment jumelles. Elles sont plus légères puisqu’on est passé à l’ère Borg de 380, presque 400 g, souvent à 320 g. On a perdu du poids et gagné énormément en maniabilité. Ce sont des raquettes qui restent très raides avec des cordages qui se sont  eux aussi modifiés. Ils sont plus rigides et permettent  à la fois de mieux maîtriser la balle et de lui donner des effets faramineux ce qui n’était pas possible avec les précédents cordages. On a évolué vers des mono-filaments qui sont des cordages rigides comparables toutes proportions gardées à du fil de fer.
La technique s’est transformée. C’est sans doute pour cela qu’un Federer a tant d’admirateurs  qui estiment qu’il a le style le plus pur. Il réussit la synthèse entre le tennis ancien et moderne. Ses appuis, ses fins de geste, ses attitudes très différents d’un Monfils ou d’un Nadal et sont compréhensibles des « anciens ».
Le coup droit, contrairement à ce que l’on m’a appris quand j’ai passé le monitorat, est réalisé avec une frappe de face.  Cette technique  facilite une pathologie nouvelle au niveau de la hanche du fait de la rotation interne brutale de la hanche homolatérale.  Chez certains, la hanche peut souffrir de l’âge de 16 ans !!  Le revers à deux mains a été une révolution.  Chez un droitier, du temps de Borg,  la main gauche accompagnait le mouvement. Aujourd’hui, il y a presque 2 mains dominantes !  La main non dominante est capable de donner une impulsion, des angles. Nadal est un droitier qui joue avec la main gauche, c’est l’exemple typique de la main droite, sa main directrice, qui lui permet sur certains revers de placer la balle de manière encore plus précise du fait de cette implication. Cette mobilité des poignets explique nombre de pathologies, notamment celles du compartiment interne du poignet. Elle s’est développée depuis une quinzaine d’années. Avec la prise dite « marteau » le poignet était protégé. Aujourd’hui ce sont des prises très différentes avec des mouvements de poignet extrêmement vifs, puissants. La stabilisation de certains tendons notamment de l’Extensor Carpi Ulnaris n’est plus possible de façon aussi stricte car on lui demande un effort colossal. Sa pathologie est devenue un grand classique. Parfois les modifications de techniques vont être protectrices pour lutter contre des pathologies courantes. Le service compact  est sans doute un élément de prévention des conflits postérieurs de l’épaule décrits par  Walch.

M.O. : On a l’habitude de dire que chez les sportifs de haut niveau, l’acte chirurgical termine la carrière. Est-ce vrai ?

J.P. : Malheureusement, c’est souvent vrai et on a l’impression sans chiffres formels à l’appui que le joueur qui a 20 ans de tennis derrière lui, à l’âge de 26 ans arrive en bout de course surtout s’il est amené à tirer beaucoup sur la mécanique. Le professionnel aujourd’hui commence à pratiquer de façon intense le tennis à l’âge de 8 ans. A 12 ans, les meilleurs jouent 12 à 15 heures par semaine. À 26 ans, le joueur a déjà presque 20 ans de carrière. Parfois, on a l’impression effectivement qu’ils sont un petit peu usés. On pense aux épaules fatiguées aux genoux, aux dos …. qui ont déjà donné. Ils ne sont en règle générale pas très nombreux à pouvoir refaire une carrière après 28 ans s’ils ont été opérés. En ce moment Tommy Haas, qui a été opéré « d’un peu partout », fait exprès de défier les statistiques, et nous fait mentir avec un regain de forme. En règle générale, passé 28 ans il est très compliqué de revenir après une opération, de manière régulière et durable et de se maintenir dans les 40 meilleurs mondiaux pendant une année. Il en va autrement chez les sujets plus jeunes. On a montré que les joueurs de tennis de très haut niveau avaient beaucoup de mal à se maintenir numéro 1 au-delà de trois ans en moyenne même sans opération.

M.O. : Malgré cette présence très importante auprès des sportifs, vous êtes  un aventurier des coins perdus du bout du monde. Racontez nous comment cette passion est arrivée ?

J.P. : Quand j’étais un jeune garçon, mon frère ainé plutôt scientifique aimait la botanique, la nature. Nous avons très vite commencé à collectionner, à chasser des papillons et autres insectes. J’ai passé une partie de mon enfance à collecter,  étaler, étiqueter les papillons puis  à les ranger dans des boîtes. Je suis devenu un entomologiste « éclairé » avec quelques notions de base. Puis les études, le temps m’ont fait délaisser ce superbe passe-temps.  J’ai eu la chance d’avoir une épouse qui a partagé ma passion, brutalement réveillée lors d’un voyage dans le Ventoux. J’ai revu un papillon mythique qui s’appelle l’Apollon et l’émotion un moment endormie s’est réveillée. J’avais 22-23 ans et j’ai entretenu cette passion pour les insectes et les papillons avec au départ « la collectionnite « qui petit à petit s’est transformée. Avec les pesticides, la déforestation je me suis orienté, avec le temps, vers une admiration plus pacifique, contemplative, développant par la même des centres d’intérêt satellites que représentent la passion pour les arbres, les graines tropicales et toutes ces merveilles de la  nature. Cette passion nous a poussés avec mon épouse à « explorer » de nombreux pays du monde, plus ou moins déserts. En dehors des riches contacts de ma profession, les hommes civilisés ne m’attirent pas vraiment.

M.O. : Malgré ces voyages aux quatre coins du monde comment trouvez-vous le temps d’écrire ?

Dans la formation que j’ai pu recevoir de mes ainés et notamment dans l’exemple que m’a donné Demarais, la consultation dans un cabinet ne doit pas être la seule orientation. Il faut systématiquement développer des activités d’enseignement, de publications éventuelles complétées par des ouvrages pas forcément très scientifiques, on  peut dire de vulgarisation, pour lesquels j’ai pris du plaisir car il s’agit pratiquement toujours d’ouvrages collectifs. J’étais souvent amené à faire le plus gros du travail mais j’avais la possibilité de me confronter à d’autres personnalités et de travailler avec eux. Cela représentait un formidable aiguillon qui m’a toujours beaucoup apporté. Il y a eu dans le domaine de l’arthroscopie un bouquin que l’on a commis avec Chassaing en 1984, au début de l’essor de cette formidable technique. Nous avons  passé de longs moments ensemble à rédiger ce livre avec des schémas, des photos, un peu de matière grise. C’était un ouvrage scientifique grâce à la touche de Chassaing, chirurgien dans la clinique. J’ai écrit trois livres sur le tennis qui mêlent je l’espère la technique, la biomécanique, l’expérience et la médecine. Le premier est né de la collaboration avec un cardiologue ami. Les deux autres je les ai fait tout seul mais en interviewant ou en faisant appel pour certains chapitres à des personnalités que j’estimais compétentes ou intéressantes sur des domaines que je maîtrisais moins. Puis, j’ai eu le plaisir de collaborer à plusieurs journaux dont Tennis Magazine auquel je  reste fidèle depuis près de 25 ans. Je continue d’y écrire des articles chaque mois même s’il n’est pas toujours facile de se renouveler. Ce sont des pauses qui me plaisent et m’amusent. En ce qui concerne la médecine ou la chirurgie j’ai profité de ces articles pour améliorer ma formation continue et ce n’est pas sans une pointe d’amusement que j’ai relevé l’évolution des dogmes, certitudes et autres Gold standard.

Que retenir de votre parcours et quels espoirs ou envies ?

J’ai eu la chance inespérée de participer à une aventure professionnelle et humaine. Mon espoir égoïste est de prolonger encore un peu le chemin et de savoir le quitter de la bonne manière et au bon moment.

Mis sur le site avec l’aimable autorisation et collaboration de « Maitrise Orthopédique »

La maison de la Suisse

Le service médical du public de Roland-Garros doit pouvoir répondre à la demande d’une population de 450 000 spectateurs répartis sur les 3 semaines du tournoi.

Trois infirmeries sont organisées respectivement sous les courts Chatrier, Lenglen et numéro 1.
Chacune dispose d’un médecin urgentiste et de 2 infirmières.

Pour couvrir des horaires extensibles, 8 médecins et 11 infirmières se relayent.
2500 interventions sont réalisées chaque année, le plus souvent au sein des infirmeries mais parfois dans les tribunes ou les allées.

Le système cardiovasculaire est souvent à l’origine des appels.
La pathologie est très météo dépendante. Par temps chaud et sec, coup de chaleur, déshydratation, coups de soleil sont classiques.
Les allergies s’expriment largement à un stade où la végétation est omniprésente. Par temps froid ou humide, c’est la sphère ORL qui est la plus touchée.

Une information pour nos amis japonais : même si le drapeau de notre infirmerie ressemble à celui de la Suisse, il y a peu de chance, comme cela s’est produit une année, qu’ils puissent interviewer Federer

Tennis et enfant

Pendant leur carrière, il est plutôt rare que les joueuses de tennis décident d’avoir un enfant. Ce choix de vie marque bien souvent l’interruption définitive d’une carrière, même si certaines championnes comme Kim Clijsters peuvent faire le choix de revenir sur le circuit après avoir accouché. Qu’en est-il pour les amateurs et quels sont les risques encourus ? Notre spécialiste, le docteur Jacques Parier, s’est penché sur cette question.

TENNIS ET ENFANT : PENDANT ET APRÈS

Quelles sont les modifications engendrées par une grossesse ?

Pendant la première moitié de la grossesse, la majeure partie de la prise de poids de la mère se produit sous la forme de réserve de graisse. La prise de poids lors du deuxième trimestre se situe en priorité au niveau du placenta et du fœtus. Du fait de l’augmentation de volume de l’abdomen, on assiste à des modifications de la statique. Le bas du dos se creuse, le milieu du dos tend à s’arrondir. Ces différentes modifications entraînent un déplacement du centre de gravité qui explique des troubles de l’équilibre et la plus grande fréquence des lombalgies. La sécrétion de certaines hormones (progestérone, œstrogène) entraîne une hyperlaxité ligamentaire et par voie de conséquence une augmentation des amplitudes articulaires, principalement à la fin de la grossesse.

Sur le plan cardiovasculaire, il existe une accélération de la fréquence cardiaque. On note un ralentissement de la circulation au niveau des membres inférieurs qui débute vers le deuxième trimestre. Les jambes ont tendance à gonfler. Couchée sur le dos, la compression du retour veineux et de la veine cave par l’utérus a tendance à augmenter. C’est pour ça que les sports et les exercices en position couchée sur le dos doivent être proscrits chez la femme enceinte. La fréquence respiratoire augmente de près de 50 %.

Quelle est la prise de poids recommandée ?

La prise de poids considérée comme idéale est d’environ 12 kg.

Quelle activité physique peut-on conseiller ?

L’activité physique est bénéfiquechez la femme enceinte. Le renforcement musculaire lombo-abdominaldiminue l’incidence des lombalgies. L’activité dynamiqueaméliore le retour veineux et diminue l’incidence des varices, des thromboses veineuses et des œdèmes des membres inférieurs. De même, les troubles de l’humeur sont diminués par cette activité régulière. L’activité physique permet de limiter la prise de poids. Classiquement, il est idéal de pratiquer des sports comme la course à pied surtout en début de grossesse, la marche, le vélo d’appartement, la natation ou le ski de fond. La natation est tout spécialement indiquée, car il s’agit d’une activité d’endurance, une activité portée, non traumatisante sur le plan ostéo-articulaire et l’élévation de la température corporelle déclenchée par l’effort est régulée par le milieu aquatique. Les œdèmes périphériques sont aussi améliorés par la présence dans l’eau.

Et le tennis ?

Pendant le premier trimestre de la grossesse, on peut jouer sans difficulté, trois fois par semaine, entre 30 minutes et une heure. Par contre, il faut sans doute envisager la diminution de cette pratique au cours du 2e puis du 3e trimestres. Au cours du 3e trimestre, il paraît raisonnable de ne pratiquer une activité tennis qu’en fonction de la « qualité » de la grossesse. L’avis du médecin est indispensable. En ce qui concerne l’intensité de l’activité physique, la fréquence cardiaque doit se situer entre 60 et 70 % de la fréquence cardiaque maximale.

La compétition n’est pas recommandée après le premier trimestre. Le jeu en atmosphère extrême, chaude ou froide doit être proscrit.

Quand peut-on reprendre le tennis après l’accouchement ?

Les modifications physiologiques et morphologiques induites par la grossesse, persistent quatre à six semaines après l’accouchement. Avant de reprendre une activité physique normale il est indispensable de contrôler le plancher pelvien (zone située entre l’anus et le vagin). C’est de lui que dépend une éventuelle incontinence urinaire d’effort. La reprise d’une activité physique doit toujours être progressive. Certaines femmes reprennent plus rapidement que d’autres, parfois même dans les jours qui suivent l’accouchement. Ce fut le cas, par exemple, de Lindsay Davenport, très vite revenue à un excellent niveau !

Les feux de la crampe, la crampe de feu

Le spectaculaire effondrement de Rafael Nadal au cours d’une conférence de presse à l’US Open restera dans les mémoires. Ce jour-là, le joueur espagnol avait été victime de crampes aux deux jambes après un match très disputé face à David Nalbandian. Notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier, revient sur ce phénomène qui peut concerner chacun d’entre nous, avec quelques conseils préventifs et curatifs.

LES FEUX DE LA CRAMPE

La crampe, c’est quoi ?

C’est une contraction extrêmement violente d’un faisceau musculaire, d’un muscle ou de plusieurs muscles. Le mollet est en feu.

Comment ça marche ?

La crampe est liée à un dysfonctionnement du métabolisme du calcium. Lors d’une contraction musculaire, des ponts entre certains filaments au sein du muscle vont se resserrer, raccourcissant le muscle et débouchant sur une contraction.

Le calcium est la molécule qui permet ce resserrement des filaments. Pour que la contraction musculaire cède (phase de relaxation) il faut que le calcium diminue sa concentration à l’intérieur des cellules musculaires. Il existe des transporteurs dont le rôle est de faciliter cette évacuation. Une perturbation de ceux-ci facilite la stagnation du calcium et l’apparition de la crampe.

Quelle localisation ?

En tennis, elles touchent de préférence les mollets ou les cuisses. Parfois elles sont généralisées au niveau des quatre membres et du buste, ce qui peut être impressionnant.

Existe-t-il plusieurs types de crampe ?

Oui, on distingue les crampes essentielles, banales sans maladie sous-jacente et les crampes secondaires qui traduisent le symptôme d’une maladie.

Quelles sont les maladies qui peuvent donner des crampes ?

Il y a les maladies musculaires mais aussi les maladies neurologiques (polynévrite, sclérose latérale amyotrophique), les pathologies surrénaliennes, thyroïdiennes ou parathyroïdiennes ainsi que certaines maladies enzymatiques. Attention, il y a des médicaments qui favorisent les crampes comme les fibrates, les statines (pour abaisser le cholestérol), certains bétabloquants, les corticoïdes, les laxatifs, les diurétiques ainsi que certains antiparkinsoniens…

Comment survient-elle ?

La crampe entraîne une incapacité totale au niveau du groupe musculaire atteint. Elle débute brutalement, elle est brève et ne dure habituellement que quelques minutes. Elle survient au repos, parfois pendant le sommeil, mais également après une contraction d’un muscle déjà en position de raccourcissement maximal, par exemple au mollet lors du service.

Quel traitement de la crampe ?

Lorsque la crampe est en cours, le traitement consiste à étirer de manière prolongée le muscle touché. Lorsqu’une crampe survient, au niveau du mollet, saisissez la pointe de pied et tirez-la le plus fort possible vers le haut de la jambe tendue pendant quelques minutes. Le massage à la glace est efficace. Pour certains, une hydratation salée en cas de crampe limite le risque de récidive. La crampe n’étant pas considérée comme une blessure classique mais comme une « perte naturelle de condition physique », si elle intervient en cours de match, il vous faudra attendre le changement de côté pour vous soigner ou « récupérer ». Chez les professionnels, le joueur crampé ne bénéficie pas de « temps médical » de 3 minutes, mais peut se faire masser par le kiné pendant le changement de côté, dans la limite de deux interventions.

Quelle prévention ?

Elle présente plusieurs volets :

– Il est important d’étirerles musclesles plus souvent touchés.

– Un entraînement régulier.

– Il faut dépister des anomalies architecturales : anomalie plantaire, inégalité de longueur des membres inférieurs…

– L’alimentation participe à la prévention. Certains minéraux sont directement impliqués : potassium, calcium, sodium, magnésium.

En fonction d’une sensibilité particulière aux crampes, il est possible de prendre par précaution des pastilles de sel. En cas de transpiration abondante, un complément alimentaire peut être nécessaire. Et attention à la déshydratation ! La prise de café peut favoriser l’apparition des crampes.

– Des facteurs psychologiques peuvent être déclenchants. C’est alors une préparation spécifique (psychothérapie, relaxation…) qui doit être mise en place.

Que faire si rien ne marche ?

Un avis médical est parfois indispensable. Les médicaments peuvent être nécessaires : quinine, myorelaxants, anxiolytiques ou magnésium.

Victime de crampes aux deux jambes, Rafael Nadal s’était effondré en pleine conférence de presse lors de l’US Open 2011.

A boire !

A l’approche de l’été et de (probables) journées de grande chaleur, le docteur Jacques Parier, notre spécialiste des questions médicales, a choisi de s’intéresser ce mois-ci au problème de l’hydratation des joueurs de tennis. L’occasion de rappeler quelques données physiologiques de base et de vous donner des conseils pratiques pour éviter tout désagrément au beau milieu d’un match ardemment disputé.

A BOIRE !

Que représente l’eau dans notre organisme ?

Notre corps est composé à 60 % d’eau. Ce pourcentage est un peu plus faible chez les femmes ou les sujets en excès de poids. En revanche, il est un peu plus élevé chez les enfants.

Où se situe l’eau dans notre corps ?

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, deux tiers de l’eau se trouve dans nos cellules et seulement un tiers hors de celles-ci et particulièrement dans les vaisseaux sanguins. Pour le bon équilibre de l’organisme, il est souhaitable que l’eau et les électrolytes (sodium, potassium…) restent stables à l’intérieur et à l’extérieur des cellules.

Pourquoi perd-on de l’eau ?

Au cours de l’effort, la température du corps augmente du fait de l’accélération de la production d’énergie à partir des stocks de sucres et de graisses. Des mécanismes complexes se mettent en place pour diminuer cette hyperthermie qui peut être fatale au-delà de 42°. Le fait de transpirer est le mécanisme le plus performant pour faire diminuer la température du corps. Il faut savoir que lors d’un match en condition extrême on peut perdre jusqu’à 2,5 litres d’eau par heure.

Pourquoi se réhydrater ?

Au-dessus de 2% de perte de poids, la qualité de la performance physique diminue et les risques d’accidents musculaires, tendineux ou articulaires sont en augmentation. Et au-dessus de 4% de perte de poids, on peut constater des accidents de type « coup de chaleur » avec une possibilité de perte de conscience.

Comment utiliser l’entraînement dans la gestion de la déshydratation ?

Le débit de sueur varie selon les individus et c’est pourquoi il est bon d’apprendre à se connaître pour adapter sa boisson au cours des entraînements en se pesant avant et après un effort.

Quand faut-il boire ?

L’hydratation doit précéder l’effort et se poursuivre pendant et après. Elle doit être fractionnée pour ne pas gêner la vidange de l’estomac. Selon la température extérieure et l’intensité de l’effort, de 50 à 150 ml peuvent être absorbés à chaque changement de coté. Une demi-heure avant le match, 400 à 500 ml sont nécessaires. Il faut boire sans soif car la sensation de soif apparaît après une perte d’eau d’un demi-litre. Après le match il faut continuer la réhydratation.

Que penser des perfusions administrées aux joueurs après un coup de chaleur ?

Voici la réponse 2009 de l’agence mondiale antidopage : « les perfusions intraveineuses sont interdites sauf dans le contexte d’interventions chirurgicales, en situation d’urgence médicale ou lors d’examen clinique ».

Que boire ?

En règle générale de l’eau. Celle-ci doit être à une température idéalement comprise entre 6 et 15° car son évacuation est plus rapide que les liquides chauds. Trop fraîche elle peut occasionner des douleurs gastriques. L’eau ne doit pas être trop fortement minéralisée en particulier en magnésium qui provoque également des troubles digestifs. On déconseille les boissons gazeuses pendant l’effort. Elles sont plus volontiers utilisées après l’effort.

Un apport de glucides est utile pour les matches prolongés au-delà de 60 minutes, en moyenne 30 à 40 grammes par litre. L’apport de sel est habituellement recommandé au cours des matches longs ou en atmosphère très chaude car l’alimentation apporte naturellement huit grammes de sel par jour et les besoins peuvent atteindre 15 grammes. Les besoins en magnésium et potassium sont couverts par l’alimentation.

Que penser des boissons énergétiques ?

Elles peuvent être utiles. Attention cependant à certaines boissons « énergétiques » dont la composition n’est pas certaine et qui peuvent contenir des substances dopantes, excitantes ou être trop riches en sucre. De préférence, il faut choisir une boisson hypotonique contenant des hydrates de carbone en proportion de 2 à 8 % qui permet une absorption rapide.

Synthèse sur les prothèses

Si les problèmes de hanche sont de plus en plus fréquents chez les joueurs du circuit (voir T.M. n°400), les plus anciens doivent souvent avoir recours à une prothèse de cette articulation en cas d’arthrose (usure du cartilage). Cette opération est devenue assez courante (100 000 prothèses sont posées tous les ans en France) et Jacques Parier, notre spécialiste des questions médicales, s’intéresse ce mois-ci à cette technique et ce qu’elle implique pour ceux qui souhaitent continuer à jouer au tennis,en collaboration avec le docteur Ludovic Richard, chirurgien orthopédiste.

SYNTHÈSE SUR LES PROTHÈSES

Quand se faire opérer ?

La pose d’une prothèse de hanche s’impose quand les douleurs liées à l’arthrose sont trop importantes et empêchent la marche prolongée ou la pratique du tennis. Elle intervient quand on a épuisé les thérapeutiques médicales (rééducation, anti-inflammatoires, antalgiques, injection de corticoïdes ou d’acide hyaluronique…) et si possible après 65 ans.

Quel type de prothèse choisir pour reprendre au mieux le tennis ?

Il est bien difficile de répondre de manière formelle. Les techniques ont évolué avec la préservation maximale des muscles entourant l’articulation, l’utilisation de la voie antérieure ou postérieure, l’assistance par ordinateur et parfois du sur mesure. Le principe des prothèses peut également varier : prothèses cimentées ou non, partielles ou totales. Les matériaux évoluent aussi, on utilise désormais le polyéthylène ou la céramique. Le chirurgien choisit dans ce panel en fonction du patient, de sa propre expérience et de ses habitudes.

L’intervention est-elle anodine ?

Une intervention chirurgicale comporte toujours un risquemais il reste modeste car cette opération ne se réalise pas dans l’urgence et elle est bien codifiée. Pour un sportif même âgé, l’hospitalisation dure de 5 à 8 jours. La marche est reprise d’emblée avec ou sans béquilles selon les cas.

Peut-on améliorer ses chances de réussite et favoriser la reprise du sport ?

Oui sans aucun doute, une prothèse se prépare ! Une préparation sanguine permet si nécessaire une autotransfusion. Le traitement anticoagulant et les bas à varices limitent les risques de phlébite. Le tabac est aussi nocif pour la chirurgie orthopédique. Tous les foyers infectieux doivent être « traqués » (urinaires, dentaires, ORL) pour éviter une infection nosocomiale (0,5 à 1% des cas).Le poids est un ennemi naturel de la hanche. Une bonne qualité musculaire développée par le vélo, la natation, une gymnastique adaptée… améliore les temps de récupération.

Combien de temps après la chirurgie peut-on reprendre et comment ?

En moyenne il faut six mois pour reprendre le tennis en double… même si un ami m’a défié (et battu !) trois mois après sa pose de prothèse ! Selon les chirurgiens, la reprise du tennis en simple peut être contre-indiquée. La prothèse de hanche n’est pas toujours un obstacle pour être champion de France, comme l’a prouvé Henri Crutchet.

Quels sports sont conseillés après la pose d’une prothèse ?

Certains sports sont sans aucun doute dangereux pour la prothèse. Il faut citer les sports collectifs tels que le football, le rugby, mais aussi la course à pied et en règle générale les sauts et les impulsions. A l’inverse, la marche, la natation et le vélo sont conseillés.

Quels contrôles sont nécessaires ?

Une surveillance clinique et radiologique au bout d’un an puis tous les cinq ans est indispensable pour dépister les complications potentielles.

Quand et comment s’use une prothèse ?

Le polyéthylène des prothèses s’use davantage chez les patients actifs que ceux qui sont sédentaires. Au delà de 10 ans, les risques de devoir réopérer semblent cependant plus souvent liés à des phénomènes d’inflammation du tissu autour de la prothèse (granulome) qu’à son usure.

Comme une image…

L’imagerie médicale est devenue indissociable de la médecine sportive. Il est très fréquent que les champions subissent une IRM ou une échographie à l’image de Jo-Wilfried Tsonga, victime d’une déchirure musculaire à la cuisse droite lors du dernier Roland Garros. Notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier, fait le point sur ces techniques qui peuvent naturellement tout à fait concerner les joueurs de club.

COMME UNE IMAGE…

Doit-on encore faire des radios ?

Oui, la radiographie (avec des rayons X) permet de visualiser les atteintes osseuses. Elle est inutile pour les muscles et les tendons, mais elle visualise très bien l’os et donc les fractures, les calcifications ou l’arthrose. Un nouveau procédé permet de diviser par 10 le rayonnement subi par le patient, tout en conservant une même qualité d’image. C’est sans doute l’avenir pour certains examens pré chirurgicaux ou pour les surveillances de la colonne chez l’enfant.

Que dire de l’échographie ?

Elle a pris un formidable essor du fait de l’amélioration spectaculaire du matériel, de l’absence d’effet négatif, de son coût réduit et de la formation des médecins. A Roland Garros, elle est utilisée prioritairement. Chaque année, au cours du tournoi, près de 150 examens sont effectués. Claquage, entorse, souffrance tendineuse sont ainsi analysés. C’est un examen irremplaçable car il peut analyser en dynamique les différentes structures. Un certain nombre de ponctions ou d’injections peuvent être « écho guidées ».

Le scanner, à quoi ça sert ?

Ce procédé d’imagerie permet de « couper en tranches fines » le corps. C’est une technique qui est particulièrement utilisée pour les structures osseuses ou cartilagineuses. L’arthroscanner est l’association du scanner avec un produit radioopaque qui est injecté dans l’articulation pour ne pas laisser passer les rayons-X. L’état du cartilage est ainsi parfaitement observé.

La résonance magnétique (IRM) est-elle la panacée ?

C’est incontestablement un outil devenu incontournable. Elle utilise un procédé électromagnétique, donc non irradiant. Cet examen peut donc être reproduit théoriquement à volonté. Il est cependant encèore coûteux et parfois long à obtenir L’IRM (Imagerie par résonance magnétique) permet de voir parfaitement les muscles, les tendons, le ménisque, les liquides, un os ou un kyste. Ce merveilleux procédé progresse de manière spectaculaire. Pour peu que l’on dispose d’une machine de dernière génération, on voit de manière nette des formations ligamentaires autrefois uniquement retrouvées lors de… dissections. Des machines plus petites seront sans doute utilisables dans un proche avenir pour certaines zones bien spécifiques comme le genou, le poignet ou le pied.

Aujourd’hui la question se pose de savoir s’il n’est pas légitime de demander une IRM en première intention pour certaines pathologies micro traumatiques. Dans les faits, c’est loin d’être aussi simple pour des raisons de coût. Pour le haut niveau, on utilise l’IRM en priorité.

Quelle démarche d’imagerie suivre pour un joueur de club qui semble présenter un claquage du mollet ?

Tout débute par l’examen clinique du praticien. Sans ce premier temps, rien ne peut être conduit de manière adaptée. S’il s’agit d’un claquage, l’échographie est le bon examen. Réalisée quelques jours après l’accident, elle définit son importance et guide si nécessaire la ponction de la poche de sang qui s’est formée.

Que faire en cas d’entorse de la cheville ?

La radiographie est sans doute le premier examen à effectuer d’autant que la douleur correspond à une zone osseuse. Un scanner peut préciser les lésions.

Et si une douleur au genou ne donne

Rien à la radiographie ?

L’IRM est l’examen logique qui permet d’explorer le ménisque, les ligaments ou l’os sous le cartilage.

En résumé, il n’y a pas un seul examen d’imagerie mais un choix parfois difficile à effectuer et toujours guidé par un examen clinique précis.

Le PSOAS à la loupe

Le psoas iliaque est le nom barbare d’un muscle que les joueurs de tennis doivent apprendre à découvrir car il fait partie de ceux qui sont régulièrement touchés. Peu connu, il est pourtant très sollicité lorsqu’on essaye de muscler ses abdominaux. Il peut être souvent un maillon faible pour les sportifs de haut niveau comme Jo-Wilfried Tsonga qui avait dû abandonner en huitièmes de finale à Roland Garros il y a deux ans, en raison d’une déchirure au psoas. Petite leçon d’anatomie avec notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier.

LE PSOAS À LA LOUPE

Vertèbres lombaires Psoas iliaque

Où se trouve le psoas iliaque ?

Situé au-dessus et au-dessous de l’aine, ce muscle vertical est composé de deux corps musculaires qui vont se réunir pour s’attacher sous la tête du fémur (le petit trochanter). Il s’attache également profondément sur les cinq vertèbres lombaires et sur l’os iliaque qui forme une partie du bassin.

Quelle est sa fonction ?

C’est le muscle le plus important dans l’action de flexion de hanche. Il permet de rapprocher la cuisse du tronc. Il intervient également lorsque vous effectuez des exercices de musculation abdominale couché sur le dos avec l’élévation alternée des deux jambes. Sa contraction latérale vous permet également de vous pencher d’un côté ou de l’autre.

En résumé, les psoas fonctionnent un peu comme les haubans antérieurs de la colonne vertébrale.

Et pour le tennis ?

Il est largement utilisé, lors des courses, des démarrages vers l’avant par exemple pour attraper une amortie. Il stabilise le bas de corps lors des frappes basses, participe aux sauts et impulsions. Il est également sollicité lors du service.

Quels types de blessures

concernent le psoas ?

Si les lésions du psoas iliaquese rencontrent souvent chez les rugbymen, cette pathologie peut se retrouver assez régulièrement chez les joueurs de tennis. Dans la plupart des observations, le début est soudain. L’intensité peut être variable mais la gêne reste généralement modérée et permet la poursuite du jeu. Le démarrage lors d’une course en avant est le mouvement pourvoyeur principal de cette pathologie. C’est l’impossibilité de pratiquer le tennis à 100 % qui pousse les joueurs à consulter alors que le retentissement dans la vie courante est tout à fait minime et que la pratique d’entraînement allégée reste possible.

Comment suspecter cette blessure ?

Lors de l’examen, on vérifie dans un premier temps que les amplitudes de hanche sont normales. Letest d’élévation de la jambe tendue, pied tourné en dehors à partir de 30° à différents angles, quand il est douloureux, signale l’atteinte du muscle. La résonance magnétique ou l’échographie permettent de poser avec certitude le diagnostic.

Quel traitement ?

Le repos est indispensable. Il est conseillé d’éviter le sport pendant quatre semaines environ. Le traitement est celui de toute lésion musculaire et tendineuse : soins locaux, encadrement de la cicatrisation. Il est important d’effectuer un renforcement musculaire, notamment des rotateurs et de faire des étirements. Parfois, si la cicatrisation est imparfaite, une infiltration dirigée peut être nécessaire. La guérison est obtenue dans un délai de 2 à 6 semaines.

Il peut arriver que certaines douleurs deviennent chroniques et allongent considérablement les délais de cicatrisation de 3 à 12 mois avec une moyenne de 5 mois. La reprise du jeu est autorisée lorsque tous les tests cliniques sont indolores. En cas de doute, une échographie est utile.

Et l’incontournable prévention ?

Le psoas iliaque est un muscle profond et par le fait trop souvent ignoré. Il mérite un travail spécifique d’étirement et de renforcement en concentrique (raccourcissement du muscle)