Docteur Jacques Parier - Médecin du sport à Paris

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TENNIS SERVICE ET LÉSION DE LA PAROI ABDOMINALE

La pathologie des muscles abdominaux est un problème fréquent chez les joueurs de tennis . le  service est le mouvement déclenchant.

 

Rappel anatomique

Les insertions du muscle grand droit de l’abdomen (rectus abdominis) s’effectuent sur les 5e, 6e, 7e cartilages costaux et sur l’appendice xiphoïde. Le corps musculaire est vertical. Il est entrecoupé de 4 ou 5 intersections tendineuses, transversales ou obliques, qui traversent incomplètement le muscle dans son épaisseur. Il se termine par 2 faisceaux, interne et externe, sur la face antérieure du pubis, au niveau de l’épine et de la symphyse.

Entre les 2 corps musculaires, se trouve la ligne blanche. Il s’agit d’un raphé tendineux qui s’étend de l’appendice xiphoïde au bord supérieur de la symphyse pubienne. Elle est formée par le prolongement des fibres tendineuses, des muscles latéraux.

Au dessus de l’arcade de Douglas, l’aponévrose du muscle petit oblique se dédouble. Son feuillet antérieur s’associe à l’aponévrose du muscle grand oblique, pour former le feuillet antérieur de la gaine du muscle grand droit.  Son feuillet postérieur se fusionne avec l’aponévrose du muscle transverse pour former la partie postérieure du muscle grand droit. Au dessous de cette arcade de Douglas, les aponévroses des 3 muscles se réunissent pour former le feuillet antérieur de la gaine du muscle grand droit. Le feuillet postérieur n’étant formé que par le fascia transversalis. L’innervation s’effectue par les nerfs intercostaux de D6 à D12.

Le muscle oblique externe est le plus superficiel, il s’insère à partir des 8 dernières côtes pour se terminer sur la crête iliaque, l’arcade crurale et l’aponévrose de l’oblique externe. L’oblique interne constitue la couche intermédiaire. Il s’insère sur les trois derniers arcs costaux, sur l’aponévrose de l’oblique interne pour se terminer sur l’aponévrose lombaire, la crête iliaque et le tiers externe de l’arcade crurale.

Enfin, le muscle transverse est le plus profond. Il va s’insérer sur les 6 derniers arcs costaux et sur les apophyses transverses de L2, L4. Il se terminera sur la crête iliaque et le tiers externe de l’arcade crurale et également sur son aponévrose.

Ces différents muscles ont des trajets bien différents, les muscles grand droit ont un trajet vertical, l’oblique externe un trajet de dehors en dedans, descendant. L’oblique interne a un trajet également de dehors en dedans, mais remontant, alors que le transverse a un trajet plutôt horizontal.

Les différentes aponévroses des muscles cités participent avec le fascia transversalis à la formation de la gaine des grands droits, de la ligne blanche et de l’arcade crurale.

Le rectus abdominis présente des fibres musculaires principalement pour près de 70 % de type 1, c’est-à-dire des fibres rouges, lentes, qui sont destinées à assurer la posture (tonico posturale). Il existe également des fibres de type 2, blanches, utilisées pour les mouvements rapides, dynamiques, plus fatigables pour environ 30 %. Le muscle rectus abdominis permet la flexion du tronc, le redressement de la lordose. Il effectue une compression de la cavité abdominale et pelvienne. Secondairement, il assiste la respiration en tirant la poitrine vers le bas et entraînant une dépression des côtes inférieures.

Le rôle des muscles obliques est important dans les mouvements de rotation, l’oblique interne homo latéral et l’oblique externe contro latéral vont fonctionner de manière associée. De même lors de l’inclinaison latérale, c’est l’oblique interne et l’oblique externe homo latéral qui vont se contracter de manière simultanée pour pouvoir effectuer cette inclinaison. Ces muscles contribuent également à supporter les éléments intra abdominaux et pelviens.

Le muscle transverse est une clé stabilisatrice du pelvis pour la course et les éléments de lancer. Il se contracte préalablement à l’utilisation des membres inférieurs en anticipation pour les frappes de balle, les efforts de course et au niveau du membre supérieur et notamment de l’épaule, dans la phase de lancer. Il est également un élément important qui permet de maintenir l’abdomen et le pelvis, en association avec les autres muscles de la paroi abdominale.

Le muscle grand droit semble entraîner, au niveau de sa portion supra ombilicale davantage une flexion du tronc alors que pour la portion infra ombilicale, son rôle consiste davantage en un redressement de la lordose lombaire.

L’hypertrophie contro latérale des muscles rectus abdominis, donc sur le côté du bras non dominant, est une découverte classique chez les joueurs de tennis de compétition.  Il existe une augmentation du travail du muscle contro latéral durant la phase de lancer au service qui probablement entraîne cette hypertrophie et montre une augmentation de l’activité à l’EMG.

 

 

Pourquoi est-ce que les lésions se situent à ce niveau ?

Dans notre étude,  les interruptions de fibres arrivent à la partie profonde de l’épimisium du muscle proche de l’ombilic.

Cette zone de muscle est située où les intersections tendineuses n’existent pas et le résultat fait qu’il existe une zone plus longue à travers laquelle est transférée une zone de faiblesse potentielle possible.

HENCE il y a peut-être une explication anatomique pour cette zone de lésion, cela mérite d’être exploré par des explorations biomécaniques plus complètes.

La musculature abdominale joue un rôle important dans la stabilisation du tronc chez le joueur de tennis, entraînant un différentiel entre les muscles du haut et du bas. Durant la phase de service, une large partie du mouvement est transféré vers la raquette et la rotation du tronc et l’extension lombaire sont des éléments essentiels qui permettent de générer des forces pour le service.

Le muscle abdominal inférieur joue sans doute un rôle important à la fois dans la stabilisation et dans le début du mouvement, donc par conséquent, une vulnérabilité aux lésions.

 

 

Biomécanique

Elle dépend de la physiologie et de la caractéristique des différents muscles de la paroi abdominale. Ceux-ci peuvent être classés en 2 catégories : celle des stabilisateurs et celle des mobilisateurs. Les stabilisateurs sont mieux équipés pour tenir une posture avec un rôle antigravitationnel. Les mobilisateurs sont mieux armés pour des mouvements balistiques et sont davantage référencés comme task muscle. Le rectus abdominis et l’externe oblique sont considérés comme des mobilisateurs du tronc, alors que l’interne oblique et le transverse sont davantage des stabilisateurs du tronc.

Un autre élément important devant être utilisé dans la rééducation, est le fait que les muscles stabilisateurs ont tendance à affaiblir et les muscles mobilisateurs ont tendance à raccourcir.

Chez  les joueurs de tennis, la musculature abdominale joue un rôle essentiel dans la stabilité du tronc et de la base du corps, fournissant une liaison mécanique entre les membres supérieurs et les membres inférieurs.

Incontestablement, le service augmente le risque de mécanisme lésionnel du RA.

Lors du service une large part de la vitesse angulaire est transférée à la raquette du fait de la rotation du tronc et la flexion après le mouvement d’extension lombaire. Cela représente une large partie de la puissance du service.

Durant la cocking phase le joueur mobilise la raquette loin du corps en combinant un mouvement d’abduction avec une rotation externe de l’épaule et une hyper extension du rachis lombaire pour augmenter la force et la vitesse de sa raquette.

Quand le squelette axial est en extension complète, les muscles abdominaux sont étirés au maximum en emmagasinant de l’énergie élastique.

Les mouvements identiques de lancer ont montré une haute activité électromyographique sur le RA non dominant clôturant cette phase. Le mouvement inverse des muscles abdominaux entraîne de façon puissante ceux-ci, utilisant l’énergie élastique placée dans le RA non dominant et entraînant un fort risque de lésion.

Par conséquence, la plupart des lésions du RA chez les joueurs de tennis, surviennent lors du mouvement de la contraction concentrique de la musculaire abdominale, quand le rachis est en complexe hyper extension. Ce mouvement existe quand un joueur frappe la balle derrière lui, comme on le voit maintenant dans le service moderne kické.

CHOW et ses collaborateurs ont étudiés la musculature inférieure du tronc, durant les différentes techniques de service : plat, slicé, lifté. Il n’y a pas eu de différence majeure dans l’activation des muscles du service.

Les différences bilatérales dans l’activation des muscles était plus prononcée sur le RA et l’extenseur oblique que sur l’oblique interne et sur les érecteurs du rachis.

En général, les muscles inférieurs du tronc deviennent actifs vers la fin de la wind up phase.

Des différences significatives d’activité électromyographique ont été trouvées à l’examen du RA, durant les phases de wind up 2,5 mais également durant la phase de cocking 38,5 % et la phase d’accélération 25,5 %.

 

La phase d’armer est considérée comme l’enroulement ou le chargement de la partie supérieure du corps, qui stimule les forces permettant l’accélération de la raquette. Parce que le tronc est fléchit vers la gauche pour un droitier, chutant en arrière et tournant du côté droit en même temps, il est logique de considérer que le RA gauche et l’externe oblique sont plus actifs dans ce cas particulier que leurs homologues.

Tous les muscles montrent une activité modérée à haute durant la phase d’accélération. L’activité électromyographique du RA et de l’EO  suggère que ces muscles sont responsables de la flexion du tronc durant cette phase.

Durant la phase d’accélération, la plupart des muscles abdominaux sont plus actifs dans le service de type top spine que dans les autres types de service. Il existe des différences statistiques significatives simplement dans le RA droit, dans l’EO gauche et l’IO droit.

Après la frappe de balle, tous les muscles de la paroi abdominale montrent une baisse importante de l’activité, au profit des muscles spinaux.

La plupart des muscles abdominaux et des muscles de la partie basse du dos subissent des contractions excentriques durant la phase d’armer et de follow through Une activité modérée est observée dans les mêmes muscles durant les contractions excentriques suggérant que l’entraînement en contraction excentrique, pour les muscles de la partie basse du tronc, est sûrement bénéfique chez les joueurs de tennis. Il est aussi important de considérer le ratio de force entre les muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc.

Les sujets normaux ont montré qu’il y avait une plus grande puissance des muscles extenseurs.

Les travaux de ROETERT ont montré que chez les sujets normaux, il existait une plus grande force d’extension, alors que les joueurs de tennis ont montré une force des extenseurs avec un déséquilibre relatif présentant une plus grande flexion du tronc.

Il est sans doute utile d’envisager de compenser cette inégalité dont l’implication est actuellement inconnue en renforçant les muscles extenseurs et les fessiers

Le diagnostic

Le diagnostic de lésion des muscles de la paroi abdominal est habituellement simple. Le mécanisme lésionnel le plus classique consiste en la succession d’une contraction excentrique puis concentrique. Certaines circonstances exceptionnelles peuvent « fragiliser » la paroi abdominale : effort de vomissements ou de toux. Moins inhabituels sont les entrainements physiques a base d’abdominaux. L’installation est brutale dans 60% des cas selon notre expérience. Le service et le smash sont les facteurs déclenchant dans l’immense majorité des cas. La douleur est toujours à l’opposé du coté dominant, elle reste souvent modérée dans la vie courante. Les premiers jours on retrouve la douleur au relèvement à partir du décubitus, lors des efforts de toux mais elle disparaît rapidement dans un délai de 8 à 10 jours. A l’interrogatoire on retrouve des épisodes similaires d’intensité variable.

L’examen clinique retrouve une douleur à la palpation dont  la localisation typique est située deux travers de doigts en dehors et en dessous de l’ombilic. C’est donc le rectus abdominis controlatéral qui est le plus souvent touché. Les localisations sous costales existent beaucoup plus rarement.                                                                                            Les évolutions techniques ont fait apparaître des pathologies « nouvelles ». Pour donner du kick et bien gratter la balle les joueurs, originalement de terre battue et particulièrement les espagnols, tendent à lancer leur balle de service en arrière et du coté opposé au coté dominant. Par ailleurs cette adaptation du service permet au droitier sur les points d’avantage de sortir l’adversaire rendant son retour délicat. Cela implique un travail renforcé des obliques controlatéraux qui présentent eux aussi une pathologie. La palpation retrouve alors des douleurs situées latéralement. Différents tests doivent être effectués en isométrique, concentrique, excentrique, pliométrique pour mettre en évidence de manière formelle le muscle touché. Outre le diagnostic de localisation ces manœuvres peuvent participer à classer la sévérité de la lésion.  (lehman)

Si l’imagerie n’est pas indispensable au diagnostic elle reste incontournable pour le pronostic et le suivi. L’échographie reste pour nous la meilleure technique. Elles est fiable , reproductible, peu couteuse et elle peut utiliser le système de doppler couleur.

 

 

CONNELL David, ALI Kaline- Amer Journ Radiologie – 2006 échographie et irm des muscles grands droits chez les joueurs de tennis de haut niveau

 

Cela comporte entre janvier 2003 et janvier 2005, 11 joueurs de haut niveau, qui ont été évalués du fait de douleurs de la paroi abdominale. Il s’agissait de 8 hommes et de 3 femmes avec un âge s’étendant de 15 à 28 ans, donc âge moyen de 21 ans. Il y avait 9 droitiers et 2 gauchers.

Parmi ces joueurs, 6 se plaignirent de manière brutale d’une douleur avec un point exquis qui était survenu lors du service, 4 pendant le jeu en coup droit, 1 lors d’un smash. Les symptômes étaient situés sur  le côté contro latéral, dans tous les cas.

3 des 11 patients rapportaient des épisodes similaires dans le passé. 3,5 et 10 ans auparavant.

Les résultats de cette étude montrent que la musculature des grands droits du côté directeur était de 21,2 ± 1,93 et du côté non dominant 28,2 ± 1,93.

La localisation de la lésion musculaire était proche de l’ombilic dans tous les cas.

Chez 9 des 11 joueurs, la lésion était vue à la face profonde du ventre musculaire, chez un joueur la lésion se trouvait à la partie superficielle et chez un autre, sur la moitié latérale du muscle.

La longueur des lésions musculaires était en cranio caudale de 6 à 72 mm en moyenne 32,2 mm.

Les découvertes faites par l’échographie et par l’IRM étaient peu différentes.

Chez des patients qui présentaient dans les premiers jours un œdème ou des zones hématiques, l’évolution favorable n’était pas complètement obtenue à 14 et à 28 jours après la lésion. Chez les 2 des 3 patients qui avaient une histoire avec des symptômes précédents, on retrouvait un tissu cicatriciel, en plus de la lésion récente.

 

L’échographie visualise parfaitement les lésions  cf jl Brasseur

Celles-ci sont typiquement localisées à la partie profonde du muscle, dont on confirme  l’hypertrophie. Parfois on note une collection qui signe une lésion plus sévère.

Bien souvent on note des cicatrices anciennes bien différentiées par l’absence de vascularisation

 

Figure 8Sportspecific throwing exercise with “medicine balls”.

Figure 4 Coronal and axial MR images of 18 year‐old male tennis player suffering acute RA strain lesion. Extended area of haemorrhage and fibril disruption (arrow) corresponds to a severe injury.

Figure 5 A 27 year‐old male professional tennis player suffering RA pain during serving; clinical history revealed four episodes of RA injury. Axial T1 MR image shows scar tissue within the left muscle (arrow).

La MRI est également largement utilisée en particulier pour le haut niveau. Elle nécessite des antennes de surface particulières pour obtenir des images de qualité. Il faut des séquences d’acquisition courtes compte tenu des mouvements respiratoires.

 

Le traitement

Avant toute chose il faut savoir que les muscles de la paroi abdominale présentent des particularités.

– Une évolution favorable qui est faussement rassurante.

– Une tendance à la récidive qui est particulièrement fréquente

Le traitement de la lésion en lui-même est tout à fait classique.

Un programme en cinq étapes a été décrit par Maquirrian

“The steps involved are: (a) pain and inflammation control, rest; (b) isometric strengthening and stretching; (c) concentric strengthening; (d) eccentric‐plyometric strengthening; and (e) maintenance and re‐injury prevention”

Pour cet auteur le nombre important de récidives est du a un retour trop précoce à la compétition et un travail musculaire excentrique insuffisant. Il a défini un programme de rééducation évalué auprés d’une cohorte de 21 joueurs 18 hommes et 3 femmes d’âge moyen 21,3 ans. La gravité des lésions était variable : 6 minimes, 11 modérés and 4 sévères. Le délai moyen de retour au tennis était en moyenne de  4.5 semaines (2–8) sans récidive avec un suivi en moyenne de 13 mois. Les auteurs concluent à l’efficacité  des exercices excentriques pliométriques pour la prévention des récidives.

Escamilla a évalué un certain nombre d’exercices dont the “power wheel roll‐out” et “hanging knee‐up”. Ceux ci montrent une importante activité de la partie basse du RA mais également de IO et du grand dorsal. Une technique rigoureuse est cependant nécessaire.

 

Figure 10 During the roll‐out portion of the “power‐wheel roll‐out”, the abdominal musculature contracts eccentrically to resist the attempt of gravity to extend the trunk and rotate the pelvis.

 

Des que les contractions isométriques et concentriques sont réalisables sans dommage, le travail excentrique est utile.

However, the more quickly an athlete can switch from yielding work to overcoming work, the more powerful the response.

Plyometric training is a key factor in the rehabilitation of RA muscles injuries in tennis players, given its ability to increase the strength loads that the neuromuscular system is able to accept.

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Gare aux tablettes

Les muscles abdominaux, en particulier le grand droit (rectus abdominis ), sont largement sollicités lors du service et du smash. Les blessures sont fréquentes à ce niveau chez les joueurs professionnels, près de 7% aux Internationaux, exceptionnels chez les joueurs de club. Chez un droitier, la lésion se situe toujours à gauche souvent un peu en dessous de l’ombilic.

L’échographie est l’examen parfait pour visualiser la lésion située en profondeur du corps musculaire, bien souvent contre une cloison ou l’aponévrose.
Classiquement, il existe une asymétrie importante entre les corps musculaires des droits, du simple à droite au double à gauche.

La clinique est trompeuse. La douleur est parfois bruyante quelques jours, mais elle s’estompe rapidement, rassurant faussement le clinicien. Le délai de repos doit impérativement être respecté sous peine de rechute assurée. La prévention passe par une musculation excentrique et un dosage équilibré du travail de ces muscles

Le coup de la hanche

 

Kuerten, Norman, Hewitt, ces trois ex-numéro 1 mondiaux ont un point commun. Tous les trois ont été opérés de la hanche avec un résultat que l’on peut juger insuffisant dans la mesure où aucun d’eux n’a pu reprendre le tennis au même niveau.

Pour comprendre, il faut à nouveau regarder l’évolution technique. Actuellement, les frappes de coup droit, et même de revers, s’effectuent avec des appuis de face contrairement aux appuis en ligne utilisés auparavant. La fin de geste de ces deux coups oblige la hanche avant à une flexion rotation interne brutale.

Ce mouvement répété un grand nombre de fois peut rapidement devenir délétère d’autant qu’il existe une anomalie du col. Un mécanisme de came ou de pince voire les deux peut se produire avec pour conséquence une souffrance du cotyle voire de la tête. Ce nouveau fléau frappe les joueurs jeunes et une politique de dépistage a été mise en œuvre : bilan clinique avec recherche d’une perte de la rotation interne, bilan radio avec notamment l’incidence de Dunn

t’as ton taping

Nos joueurs, et nos joueuses surtout, sont bien souvent paré(e)s de bandes de couleur du plus bel effet. Cuisse, genou, épaule sont bandées de manière précise et l’on sait que les vêtements peuvent en cacher d’autres sur le rachis, les chevilles…

Mais quelle est donc cette nouvelle mode ?

Le taping a été mis au point dans les années 70 par un Japonais, chiropracticien, Kenzo KASE. L’idée directrice est de considérer la peau comme un organe d’information non seulement sensitif mais aussi proprioceptif, de mobilité, de régulation articulaire…

On utilise des bandes adhésives, élastiques, dont les propriétés sont proches de la peau par leur poids , élasticité, épaisseur. Les bandes sont posées sans tension. Les indications sont multiples mais surtout ostéo-articulaires.

Les résultats seraient excellents selon les utilisateurs. À suivre.

Un nouveau traitement ?

 

 

Quel est le fait marquant depuis 10 ans dans le domaine de la médecine du sport ?

Ces dernières années ont été riches et de nombreuses avancées ont été réalisées dans le domaine du diagnostic clinique, de l’imagerie, de la thérapeutique et le choix n’est donc pas facile pour désigner un gagnant.

 

Le sport a aujourd’hui une place entière dans la société. Tantôt c’est le sport spectacle tels les jeux olympiques avec de merveilleux moments d’émotion. Les athlètes nous font partager le temps d’une épreuve leur passion nourrie par un entraînement intense. Les enjeux notamment financiers poussent certains à devenir des tricheurs par le biais du dopage.

Le sport au quotidien, ce sont tous ces pratiquants, licenciés ou non, qui s’adonnent à leur sport favori. La compétition ou le loisir, la médaille ou le verre de l’amitié, il y en a pour tous les goûts.

Grand frère ou petit frère du sport suivant les avis, l’exercice physique semble prendre aujourd’hui une place toujours plus grande. L’énoncé de ses bienfaits est tout simplement étonnant.

Une étude récente réalisée sur 21 000 personnes au cours de l’année 2003 par l’Insee montre que la majorité des femmes c’est-à-dire 56 % et les trois-quarts des hommes c’est-à-dire 75 % sont concernés par au moins l’un des trois facteurs de risque que sont le tabac, l’alcool et le surpoids. On estime qu’aux États-Unis e la sédentarité est responsable d’environ 10 % des décès. Dans ce pays on considère qu’un dollar investi dans le sport économise trois dollars dans les dépenses de santé tant chez l’enfant que chez le sujet âgé.

 

 

L’activité physique et le système cardio-vasculaire.

Les maladies cardio-vasculaires représentent en France 32 % des décès. Les effets bénéfiques tirés de l’exercice physique régulier pourraient être équivalents à ceux du sevrage tabagique. Baulieu 1994

Chez les hypertendus la pratique d’un exercice physique régulier en régime aérobie peut diminuer la pression diastolique est systolique. Anaes 2000. Le bénéfice et maximale de dose modérée d’entraînement et non plus de la pointe la durée de l’entraînement physique exerce une action plus favorable que son intensité. Fagart 2001

Une étude a été effectuée sur 16 936 anciens élèves de l’université de Harvard entre 1962 et 1978. Le nombre de décès par étiologie cardio-vasculaire a été inversement proportionnel à la participation à un sport tel que la marche ou la montée des escaliers. Les effets de l’entraînement physique étaient plus favorables chez le sujet âgé. Paffenbarger 1986

L’avènement  de la course à pied à la fin des années 1960 a coïncidé avec une réduction de 20 % des maladies coronariennes.

L’exercice physique est aujourd’hui devenu essentiel dans la réadaptation et la prévention secondaire des maladies coronariennes. L’effet bénéfique s’explique par l’amélioration de la perfusion myocardique chez le sujet coronarien entraîné. Froehlicher 1984 Ehsani1981

Une métaanalyse  récente Extramatch (exercice training metaanalysis of trials in patients with chronic heart failure) a mis en évidence le fait que l’entraînement physique contrôlé améliorait de façon significative le délai de survie chez les patientes qui ont une insuffisance cardiaque liée à une dysfonction systolique ventriculaire gauche.

 

L’activité physique et le métabolisme.

 

Plusieurs études épidémiologiques prospectives indiquent qu’une activité physique régulière même modérée telle la marche diminue le risque de survenue de diabète de type 2 à l’âge adulte dans la population générale et chez les sujets intolérants au glucose. Tuomilheto 2001 Knowler 2002

Les activités physiques jouent un rôle thérapeutique chez les patients atteints de diabète de type 2, des recommandations ont été faites en ce sens. Gautier 1998

Le syndrome métabolique associe plusieurs anomalies.  L’insulino résistance est admise comme l’élément central. Au cours de ces dernières années la prévalence du syndrome métabolique a augmenté de façon exponentielle et il semble actuellement concerner en France  plus de 22 % des hommes et 18 % des femmes entre 35 et 65 ans. Si la diminution de l’apport alimentaire en particulier de lipides est fondamentale, l’exercice physique est le deuxième volet auquel il faut absolument s’attacher avant d’envisager un traitement médicamenteux.

Le surpoids semble toucher 40 % des Français insee 2003. L’obésité touche de 12 à 18 % des enfants de plus de six ans Lioret 2001.  Ce chiffre pourrait atteindre 25 % au cours de l’année 2020

L’exercice physique pratiqué même de manière modérée  permet de diminuer un peu une surcharge pondérale ou de stabiliser une perte de poids. Son efficacité est d’autant meilleure qu’un régime alimentaire est associé car elle permet à la fois de stabiliser le poids perdu et en même temps de limiter la perte de masse maigre. Il existe une relation nette entre l’intensité  de l’activité et la diminution de charge pondérale. Slenz 2004 jama

pour les enfants et les adolescents les directives européennes et américaines préconisent 90 minutes d’activité journalière dont 30 minutes d’intensité modérée.

 

L’activité physique et l’appareil ostéo-musculo-articulaire.

En Europe on estime que toutes les 30 secondes une personne est victime d’une fracture liée à l’ostéoporose. L’impact économique est important, en constante augmentation avec le vieillissement de la population. Le coût total est pratiquement similaire à celui imputé aux maladies cardio-vasculaires. Pour lutter efficacement contre l’ostéoporose l’activité physique doit être associée à une alimentation équilibrée en protéines et en calcium. La marche et les activités physiques de loisirs sont tout à fait indiquées. Lange 2004 Puntila 2001

La régularité de la pratique d’un exercice physique est l’élément primordial d’une prévention efficace de la chute chez le sujet âgé. Pour ce faire un aspect ludique ou un travail de groupe semble très indiqué Beauchet 2004

On estime à environ 10 millions le nombre de patients touchés par les problèmes d’arthrose. Près de la moitié présente des douleurs en rapport avec cette pathologie. L’arthrose est la troisième cause d’incapacité totale ou partielle en France, Plus de 13 millions de consultations par an, 118000 prothèses de hanche ou de genou. Avec le vieillissement de la population le coût de l’arthrose est passé de 1 milliard d’euros en 1993 à 1,6 milliards de qu’en 2003. Parmi les armes non médicamenteuses l’exercice physique longtemps combattu est aujourd’hui revenu en force. Contrairement à ce qui a été trop longtemps prôné, une activité physique régulière limite la détérioration arthrosique au niveau de la hanche et du genou. L’activité physique doit être déterminée en fonction de la localisation de l’articulation atteinte. Le vélo pratiqué régulièrement semble être particulièrement favorable pour entretenir la musculature des membres inférieurs et donc ralentir le processus arthrosique en maintenant notamment une bonne qualité musculaire.

Entre 20 et 80 ans la diminution de la masse musculaire est considérable près de 50 %. La force musculaire maximale qu’elle soit concentrique, excentrique ou isométrique diminue avec le vieillissement, 10 à 15 % par décennie, avec un mécanisme qui s’aggrave après 60 ans.Akima 2001

L’exercice physique régulier d’intensité modérée voire de force s’il est supervisé permet de limiter cette détérioration. Denis 2004 Roth 2000.

L’exercice physique semble également pouvoir limiter les effets du décalage horaire en permettant aux horloges internes de se remettre à l’heure. Conklin 2003 san francisco

 

L’activité physique, la santé mentale et l’appareil neurologique

 

Contrairement à ce que l’on pourrait penser au premier abord, il existe des liens étroits entre  l’activité physique et le niveau de santé mentale. Elle est un élément d’épanouissement personnel.  C’est pour le plaisir que plus de 90% des Français choisissent de pratiquer un sport. Insee 2001. Plusieurs études ont été effectuées qui ont mis en évidence le bénéfice de l’activité physique. Geneste 1988 Guezennec1996 .

La pratique d’un exercice physique de type endurance semble particulièrement bien adaptée au traitement de la dépression et de l’anxiété. Dunn 2001 peut-être par le biais de la majoration des concentrations sériques de cannabinoîdes endogènes british  j sports med 2004. Elle limite le déclin des fonctions cognitives au-delà de 70 ans. Weuve 2004

La régénération nerveuse chez l’animal in vivo est 2 fois plus lente chez les animaux sédentaires. Molteni 2004

Parmi les armes non médicamenteuses du traitement de la maladie d’Alzheimer les exercices physiques quotidiens semblent permettre d’améliorer les capacités mnésiques des différents patients

 

 

D’autres bienfaits de l’activité physique sont déjà connus chez les insuffisants respiratoires atteints de bronchopneumopathie obstructive, chez les asthmatiques… L’intérêt de l’exercice est moins bien connu dans certaines formes de cancer est notamment comme cela été démontré récemment dans le cancer du sein. Bien entendu l’hygiène de vie est meilleure chez les sujets qui pratiquent de manière régulière un exercice physique.

 

Faut-il intégrer l’exercice physique de manière révolutionnaire comme en Chine ou logiquement de manière plus douce par l’éducation et la persuasion ? L’enjeu est considérable d’autant que de nouvelles pathologies se profilent et que le vieillissement de la population peut déboucher sur des problèmes économiques difficiles. C’est le rôle des médecins  et en particulier des médecins du sport d’aider la population à une prise de conscience de l’importance de l’activité physique et de lui donner au mieux les clefs de son utilisation.

 

Consciente de l’enjeu l’université Paris-VI à créé un diplôme d’université de promotion de la santé et activités physiques et sportives. Cette formation donne les clefs à la prescription d’activités physiques à titre préventif ou thérapeutique

Un traitre est parmi nous !

 

L’alimentation est devenue une préoccupation essentielle pour les champions mais aussi, à un moindre titre, pour tous les pratiquants. Parmi les évolutions dans ce domaine le gluten est devenue une réelle préoccupation. Dans la foulée de notre numéro 1 mondial Djokovic beaucoup de joueurs s’essayent à ce nouveau régime. Pour faire le point sur ce sujet  nous avons interrogé une experte en la matière, le docteur Paule Nathan, endocrinologue.

Le gluten  c’est quoi ?

Le terme « gluten » est souvent utilisé pour désigner toutes les prolamines toxiques  (ensemble de protéines de stockage présentes dans les graines de céréales) contenues dans les fractions protidiques du blé (gliadine), du seigle (sécaline), de l’orge (hordéine), et de l’avoine (avénine). Leur effet toxique pour les cellules est lié à la réaction immunologique anormale dirigée contre la muqueuse intestinale.

Ou se trouve t-il ?

On le trouve dans l’avoine, le blé et ses variétés comme l’épeautre, le froment, le malt (issu du grain de blé germé), l’orge, le seigle, le son (enveloppe des céréales). Les céréales qui n’en contiennent pas sont : le maïs, le millet, le quinoa, le riz, le sarrasin, le sorgho, le tapioca. Châtaignes, pommes de terre et légumes secs en sont dépourvus.

 

Un envahisseur parfois bien caché

 

Le gluten a envahi notre alimentation.

L’industrie agroalimentaire transforme le blé en hydrolysat très soluble. Celui-ci est ensuite utilisé comme épaississant, stabilisant, émulsifiant. Sur l’étiquette on le trouve sous la dénomination                            « protéines de blé ». Son utilisation est alors « diversifiée » : viandes reconstituées comme les nuggets,  sandwichs,  escalopes et  poissons panés, saucisses,  jambon… On en  trouve aussi dans des chips de pommes de terre  ou de la mousse de foie, du ketchup, de la crème glacée ! La cuisine industrielle en utilise donc beaucoup plus qu’avant. Certains médicaments en contiennent.

 

L’intolérance au gluten ou maladie cœliaque

 

La maladie cœliaque ou intolérance au gluten est une maladie inflammatoire chronique du tube digestif, auto-immune, provoquée par un antigène alimentaire : le gluten.

Les signes peuvent être multiples et variés, plus ou moins marqués : perte d’appétit, amaigrissement, fatigue chronique et/ou syndrome dépressif, ostéoporose, infertilité. Le diagnostic est plus facile s’il existe des signes digestifs comme des douleurs abdominales, une diarrhée chronique, des nausées ou vomissements, voire des aphtes buccaux récidivants.

La prise de sang retrouve des anomalies qui traduisent la mauvaise absorption par le tube digestif des aliments,  des anticorps spécifiques. On note une atrophie des villosités la muqueuse intestinale lors de l’exploration de l’intestin.

L’amélioration spectaculaire en quelques jours à quelques semaines avec régime sans gluten, le traitement exclusif, signe le diagnostic.

L’observance du régime est une astreinte considérable. La liste des produits interdits est longue et la vigilance doit être extrême du fait de la nécessité dans un premier temps de l’exclusion totale.

 

La sensibilité au gluten sans maladie cœliaque existe-t-elle ?

 

La sensibilité au gluten sans maladie cœliaque est une nouvelle entité qui commence à être très étudiée. Elle se manifeste par des symptômes intestinaux ou extra-intestinaux qui diminuent ou disparaissent après le retrait du gluten chez des personnes porteuses d’une muqueuse normale de l’intestin grêle et des résultats négatifs sur le dosage des anticorps.

Certains estiment que 6 % de la population présente une sensibilité au gluten, comparativement à 1 % avec la maladie cœliaque

 

Pourquoi cette sensibilité au gluten ?

 

Nous consommons de plus en plus de produits industrialisés qui contiennent du gluten.

La lecture des étiquettes permet  d’en prendre  conscience.

Il y a une surconsommation de gluten, en particulier du blé : pain, sandwich, pizza, pâtes, pain bagna…

Il convient de conseiller à nos joueurs une alimentation plus variée avec du riz, des légumes secs (lentilles, pois chiches, haricots secs…), des pommes de terre, du quinoa, des pains à base de seigle, d’épeautre, de froment.
Il est important de varier les apports en glucides complexes, et de prendre conscience que l’on consomme trop de gluten et qu’entre le tout gluten et le sans gluten, il existe un juste milieu avec une alimentation équilibrée.

Il est aussi essentiel d’adopter un bon comportement alimentaire. Manger trop vite sans mastication délivre des aliments mal digérés, possiblement sensibilisant, et réduit la salivation qui contient un facteur de croissance bénéfique pour le bon maintien de la barrière intestinale. En fait avec une bonne hygiène globale cette sensibilité ne devrait pas exister…

 

Que penser du régime FODMAPS ?

Les FODMAPS sont  un groupe de glucides contenus dans certains fruits, légumes ou polyols. Faiblement absorbés et fermentescibles par les bactéries du colon ils peuvent être à l’origine de douleurs, de ballonnements et de gaz. Après réduction ou éviction, on les réintroduit progressivement. Ce régime permet de réduire le syndrome de l’intestin irritable.

 

A retenir

Toute diarrhée associée à un côlon irritable doit faire pratiquer un bilan sérologique à la recherche d’une maladie cœliaque non détectée.

 

l’AFDIAG (l’Association française des intolérants au gluten) permet une meilleure prise en

charge. AFDIAG : 2, rue de Vouillé, 75015 Paris. Tél : 01 56 08 08 22. www.AFDIAG.com

L’acronyme Fodmad signifie F = Fermentescibles,
O = Oligosaccharides (fructanes et galacto-oligosaccharides ou GOS)
D = Disaccharides (lactose)
M = Monosaccharides (fructose en excès du glucose)
A = And(et)
P = Polyols (sorbitol, mannitol, xylitol et maltitol).

Être au courant des ampoules

 

Qu’est-ce qu’une ampoule ?

Une ampoule dont le nom scientifique est phlyctène, est un décollement qui se produit entre deux couches de la peau. La bulle cutanée, plus ou moins volumineuse, se remplit d’un liquide clair. Les ampoules les plus fréquentes sont superficielles, les ampoules profondes se produisent sous  une peau épaissie, sous la couche cornée.

Ou se situent les ampoules ?

Elles surviennent au niveau des zones de frottements répétés. Chez les joueurs de tennis  au niveau des mains, en particulier du coté dominant du fait du frottement du manche de la raquette, doigts, talon de la main. Au  niveau des pieds, le gros orteil, l’avant pied,  le talon sont « privilégiés ».

Comment les éviter ?

L’humidité et la macération sont extrêmement néfastes pour une peau soumise à des frottements. Il faut savoir, au niveau des pieds,  changer très régulièrement de chaussettes surtout si l’on transpire beaucoup. Pour certains le coton est incontournable, pour d’autres le choix se porte sur  le sous-bas en polypropylène associé à une  chaussette coussinée en synthétique. Certains sportifs portent des chaussettes à « doigts séparés », d’autres des doubles chaussettes ou deux paires de chaussettes. Quand cela est possible par temps chaud, laissez le pied à l’air.

Evitez l’humidité des chaussures  en les aérant  voire en les séchant. Si vous portez des semelles orthopédiques, sortez les des chaussures pour bien les faire sécher. En prime elles vieilliront  mieux.

Au niveau des mains une serviette bien absorbante, régulièrement utilisée, limitera l’effet néfaste de la transpiration.

Si certaines zones de peau sont trop épaisses  il faut amincir ces callosités de façon progressive par exemple avec une pierre ponce au sortir d’un bain, mais poncer un peu, pas trop fort, régulièrement.

 

Veiller au matériel est une nécessité absolue. Les chaussures doivent être adaptées. Il vaut mieux acheter ses chaussures en fin de journée car les pieds  ont tendance à gonfler après une journée. Parfois choisir des chaussures un peu plus grandes. Il ne faut pas utiliser des chaussures neuves pour un tournoi plutôt les « faire «  lors des entrainements et ainsi s’y accoutumer. Veillez à éviter la présence de coutures mal placée dans la chaussure. Les semelles orthopédiques sont parfois nécessaires, fabriquées sur mesure, elles peuvent favoriser les ampoules durant la période d’adaptation, donc prudence.

Le grip de la raquette doit être changé régulièrement car il devient vite glissant.

 

Pour les peaux très fragiles, que faire ?

Si un joueur présente de façon régulière une ampoule située toujours au même endroit, il est logique de protéger systématiquement la zone par un pansement. Les mains de Nadal en sont un bon exemple.

Le tannage consiste à épaissir la peau pour la rendre moins fragile. Certaines pommades appliquées régulièrement minimum 2 à 3 semaines avant le début de la saison permettent d’obtenir un renforcement de la peau.

Diminuer les frictions est possible avec l’application de crèmes « anti frottement »

Quel traitement ?

Dès l’apparition d’une rougeur, il faut appliquer un pansement  hydro colloïde,  « deuxième peau », pendant quelques jours. Au niveau du pied cela n’est pas toujours évident à fixer pour le jeu au niveau de la paume de la main cela devient carrément acrobatique !!

Lorsque l’ampoule est constituée il ne faut pas découper la peau superficielle  qui agit comme une protection. Par contre il faut désinfecter avec une solution antiseptique et percer l’ampoule à 2 endroits avec une aiguille stérile pour évacuer le sérum. Secondairement on applique un pansement hydro colloïde.

Et si rien ne marche ?

Il faut savoir que certains médicaments pour l’acné (Isotrétinoine) ou le psoriasis (Acitretine) fragilisent la peau et donc les ampoules. Certaines maladies génétiques rares telle la maladie de Cockayne vont dans le même sens

Le tennis à dessein

 

Martina Navratilova a annoncé mercredi sur la télé américaine ABC souffrir d’un cancer du sein.«J’ai été dévastée», a expliqué Martina Navratilova, dans l’émission Good Morning America sur ABC. La championne américaine d’origine tchèque s’est fait diagnostiquer un cancer du sein en février dernier. «Cela ne touche qu’un sein. Je suis OK, je vais m’en remettre», a confié la légende de 53 ans, qui va démarrer une chimiothérapie de six semaines à partir du mois de mai. Nous avons interrogé, notre expert,   le Dr Caroline Cuvier praticien hospitalier au centre des maladies du sein de l’hopital St louis pour faire le point. Elle nous présente le rôle du tennis dans le cancer du sein.

Que représente le cancer du sein ?

Il s’agit du premier cancer de la femme avec près de 52 000 cas par an  sur les 355000 cancers recensés chaque année.

Le tennis est-il dangereux pour le sein ?

Surement pas au contraire. On estime que la pratique sportive régulière diminue de 15 à 20% le risque de cancer du sein Dans le cas de  Martina Navratilova, titulaire de 59 titres du grand Chelem, qui participe avec bonheur au tournoi des légendes ou au championnat de France on peut penser qu’elle a sans doute bénéficié a plein d’un effet préventif qui s’est malheureusement révélé insuffisant. On sait aujourd’hui que les facteurs de risque du cancer du sein sont multiples comme la prédisposition génétique qui peut être déterminante.

Une fois le cancer détecté quel rôle peut bien avoir le tennis ?

De 60 à 100% des patients  cancéreux rapportent une importante fatigue à un moment de leur prise en charge,  notamment pendant les traitements (chimiothérapie, radiothérapie)mais aussi au décours et parfois de façon prolongée ; le déconditionnement physique est un phénomène prépondérant de cette fatigue.   Alors qu’aucun traitement médicamenteux  n’a fait la preuve de son efficacité, la pratique d’une activité physique et bien sûr du tennis permet de diminuer de 20% le niveau de fatigue pendant le traitement  et 40% après le traitement ! Par ailleurs  le diagnostic du cancer du sein et  ses traitements  génèrent  une détérioration de l’état psychologique  et émotionnel. Le sport en général et le tennis en particulier diminuent l’anxiété, la dépression,, améliorent le sommeil et l’image de soi. Secondairement les traitements d’hormonothérapie prescrits  peuvent entrainer des douleurs invalidantes pour lesquelles un effet bénéfique de l’activité physique est démontré.  L’une des complications classiques du curage ganglionnaire, le gros bras (lymphœdème) ne semble pas être une contre-indication à la pratique  du tennis.

En pratique comment faire ?

L’hôpital saint Louis présente la particularité de posséder un court de tennis en dur. Cela a permis de bâtir un programme «  d’activité tennis » encadré par un enseignant du club Tc 12. Celui-ci formé à cet encadrement est amené, une heure par semaine,  à diriger un cours de tennis adapté aux joueuses dont les niveaux sont très variés. 4 à  8 joueuses se retrouvent chaque semaine pour ce tennis partagé.  Perruques et prothèses mammaires provisoires sont souvent de mise pour restaurer une féminité entamée. On est frappé d’emblée par la bonne humeur, la gaité, du groupe. On se charrie on s’amuse, on s’encourage, on noue des amitiés, on joue. Certaines jouent en dehors des cours et deviendront des accros.

Tennis et récidive du cancer

Apres le diagnostic de cancer du sein, une activité physique de 8 à 9 METS/heure ( Met/ heure : permet d’évaluer une dépense énergétique par  rapport au Métabolisme dont le corps a besoin au minimum pour fonctionner pendant une   heure) par semaine réduit le nombre de décès par cancer du sein de 34% et de les décès de toutes causes de 41%  par rapport a une activité de 3 MET/H par semaine. On estime que le tennis représente 7,5 Met par heure  en simple et 6 en double pour des joueurs confirmés.

 

Le tennis est donc un formidable outil de prévention primitive et secondaire (moins de récidive et de décès) mais aussi d’accompagnement pendant le traitement des cancers du sein.

Os acromial : de l’anatomie à la pathologie J. Parier, G. Nourissat, B. Montalvan, C. Radier

Communication Sims opus XLIII 1   2016
Anatomie
Si l’acromion peut être reconnu dès 6 semaines de la vie embryonnaire, le centre d’ossification apparaît
entre l’âge de 15 et 18 ans et fusionne entre 22 et 25 ans, habituellement de la partie postérieure vers la
partie antérieure. La fusion ultime débouche vers uneforme triangulaire ou quadrangulaire qui se nomme
l’acromion.
C’est Cruveilhier [1] qui le premier a observé un os acromial (OA). Il avait noté que l’acromion présentait
une ligne claire de discontinuité de l’os prenant place exactement au niveau de la zone où il existe habituellement
une fusion avec l’épine de l’omoplate. L’anatomiste Gruber [2] a donné une description détaillée de
l’os acromial en 1863 lors d’une étude cadavérique de 100 spécimens pour lesquels il avait retrouvé 3 OA
(fig. 1).
Il existe différentes appellations :
• Os acromial
• Os acromial accessoire
• Acromion bipartite
• Os acromial terminal
Il s’agit d’une anomalie de fusion d’un centre d’ossification de l’acromion qui entraîne une séparation
d’un fragment épiphysaire.
Folliasson [3] en 1933 a montré le schéma des centres de croissance. Le plus distal est le pré-acromion,
puis le méso-acromion et le méta-acromion et enfin le basi-acromion.
C’est entre le méta-acromion et le méso-acromion que le problème se pose, comme l’ont montré Edelson
[4] en 1993 et Hunt [5] en 2007. De façon moins fréquente, il peut y avoir une absence de fusion entre
le pré-acromion et le méso-acromion (l’os acromial terminal). Enfin, dans quelques cas un peu exceptionnels, on trouve une absence de fusion entre le méta et le basi-acromion. Edelson estime qu’habituellement
la partie distale de l’acromion qui correspond à l’os acromial représente environ 1/3 de la longueur
totale de l’acromion (fig. 2) [4].
Le degré de fusion varie d’une union complète à une union fibreuse ou enfin à une articulation diarthrodiale
comme l’a montré notamment Bigliani [6] en 1991.

Fig. 1 : Les différents types d’os acromial selon Gruber (schéma en vue supérieure représentant des formes variées d’os acromial suite à des études cadavériques).

Le muscle deltoïde prend son origine sur la surface latérale des points d’ossification de l’acromion. Une
partie du muscle trapèze s’insère le long de la surface interne de l’acromion. Quant au ligament acromio-coracoïdien, il s’insère à la partie inférieure et distale.
Les ligaments acromioclaviculaires stabilisent l’acromion ou l’os acromial quand il est présent.

Origine de l’os acromial
Deux hypothèses sont mises en avant :
• La première serait que l’os acromial résulte d’un phénomène de tension ou de pression qui se développe au niveau de l’acromion. C’est notamment la thèse développée par Stirland [7]. À l’appui d’une hypothèse
traumatique, on trouve une association d’exercices agressifs, notamment le tir à l’arc chez des archers
aux XVe et XVIe siècles sur les squelettes desquels on a fréquemment retrouvé cette anomalie.
Roedl [8] en 2015 publie une intéressante étude portant sur 2372 IRM de l’épaule chez de jeunes
lanceurs âgés de 15 à 25 ans qui présentaient une douleur de cette articulation. Un oedème au niveau
de l’acromion a été noté dans 2,6 % des cas, soit 61 jeunes, associé à une fusion incomplète de
l’acromion. Une douleur locale a été trouvée dans 119 cas, soit plus de 5 % des cas. Si l’on détaille les
61 cas, 19 soit 31 %, ont un oedème et une pseudarthrose et 42, soit 69 %, seulement un oedème (à
noter qu’il y avait aux USA en 2012, 2,6 millions de jeunes dans la “little league baseball”). Cette souffrance
de l’acromion, oedème ou/et pseudarthrosea été nommée “acromial apophysiolysis”. L’auteur
note que dépasser le chiffre de 100 lancers par semaine est un facteur de risque (40 % par rapport à
8 %). Par ailleurs, cette anomalie est un élément significatif d’augmentation du développement d‘un
os acromial et de lésion de la coiffe des rotateurs après 25 ans.
On pourrait imaginer que la contraction du deltoïde tire l’os acromial vers le bas et le déstabilise
causant une non-fusion. On pourrait aussi penserque lors de l’élévation, l’humérus et le tubercule
majeur poussent le bord antérieur de l’acromion vers le haut et le déstabilisent vers le haut. Ces deux
hypothèses pourraient être en jeu. L’auteur suggère que c’est plutôt le mouvement d’antépulsion,
lorsque la tête humérale passe sous l’acromion à peu près autour de 40° sous le bord antérieur de
l’acromion, qui favorise cette anomalie de fusion.
• La seconde hypothèse est génétique.

Un tenant de cette hypothèse est Sammarco [9] en 2000. Dans une étude anatomique portant sur 1198 squelettes
humains, il a retrouvé 128 cas d’os acromial sur 96 squelettes soit 8 %, et chez 33 % des sujets l’anomalie
était bilatérale. Pour Liberson [10] lors d’une étude réalisée en 1937, la bilatéralité était de 62 %.
Par ailleurs, il y a de façon formelle une augmentation significative de la fréquence de l’OA chez les
sujets d’origine africaine. La prévalence de l’os acromial est variable suivant les ethnies. Elle peut être de 8,2 % comme l’a rapporté Edelson [4] dans une population israélienne ou encore de 18,2 % dans
une population bantoue d’Afrique du Sud comme l’a rapporté Case [11] en 2006. Hunt en 2007 rapporte une fréquence plus grande de l’OA chez les hommes d’origine africaine
(12,4 %), que chez les femmes (9,22 %). Chez les hommes caucasiens, on arrive à 6,8 % et chez les
femmes à 3,2 %.
Une étude de Jayant [12] en 2012 dans une clinique orthopédique de Corée rapporte des éléments
à l’appui d’un facteur génétique. Sur un total de 1568 patients, dont 741 hommes, on a retrouvé
13 cas soit 0,7 % d’OA.
On peut imaginer comme Case [11] que ces deux hypothèses mécaniques et génétiques sont combinées
pour prédisposer un sujet à posséder un OA.

Fig. 2 : Les différentes fusions possibles de l’acromion.

La clinique
Comment sait-on que c’est l’acromion, voire l’OA et non pas l’articulation acromioclaviculaire, qui fait mal ?
Bien souvent l’OA est asymptomatique comme l’ont montré de très nombreuses études. Warner [13] estime
que la douleur est en relation avec un conflit sous-acromial déclenché par la mobilisation de l’os acromial durant la contraction du faisceau antérieur du deltoïde qui favoriserait une lésion de la coiffe des
rotateurs. Cependant, l’inefficacité de l’infiltration de la bourse sous-acromiale n’est pas en faveur de la
théorie du conflit. Par ailleurs, les constatations chirurgicales ne mettent pas en évidence de bursite
sous-acromiale. L’infiltration de l’OA et si nécessaire sa stabilisation donnent d’excellents résultats sur la
douleur.
Parmi les facteurs déclenchants de la douleur, on trouve des traumatismes directs ou indirects, ou des
antécédents de chirurgie comme Abboud [14] le rapporte dans près de 60 % des cas.
Il y a des OA parfaitement stables qui a priori ne font pas mal. D’autres sont complètement mobiles,
rares, parfaitement asymptomatiques. Les os acromiaux qui posent le plus de problèmes sont les os ayant une mobilité modérée. Il est de plus tout à fait concevable qu’un traumatisme fragilise la fusion incomplète
de l’acromion. La mobilité semble pouvoir accélérer la dégénérescence de l’articulation acromioclaviculaire.
L’incidence des lésions de la coiffe des rotateurs apparaît statistiquement augmentée chez les sujets présentant
un os acromial [6].
Clinique d’un os acromial douloureux
On palpe très souvent une zone en relief au niveau de l’OA. Parfois, on perçoit la mobilité de l’OA. Si la
palpation fait mal, on effectue une flexion passive forcée ; si elle est indolore, l’OA n’est sans doute pas
en jeu.
Il n’y a pas de douleur nocturne. Bien souvent, l’expression est celle d’un conflit sous-acromial (impingement)
avec des signes de Hawkins et de Yocum positifs. On ne trouve pas ou peu de limitation d’amplitude.
Le testing retrouve souvent des douleurs au test de Jobe. La montée antérieure du bras est douloureuse,
particulièrement après 90°. L’articulation acromioclaviculaire n’est pas douloureuse et le test du “cross
arm” est négatif.

Imagerie
L’imagerie permet de faire le diagnostic d’os acromial, de préciser son type et de rechercher une souffrance
osseuse aiguë ou chronique.
La radiographie standard
Le profil axillaire, incidence habituellement décrite pour visualiser l’os acromial, est réalisé en bout de
table, patient assis, le bras en abduction à 45° au dessus de la cassette placée sur la table, sous le creux
axillaire. Le faux profil peut également être réalisé. Il se fait debout.
Les meilleurs signes sont : l’aspect de double densité [15] et parfois une irrégularité de la corticale sur le
profil de coiffe en regard de l’insertion du tendon supra- épineux (fig. 3 a et b).
En l’absence d’orientation clinique et en fonction du type et de l’importance de la fusion, le diagnostic
n’est pas toujours facile sur les radiographies standards

.L’échographie [16]
L’examen de la région acromioclaviculaire est systématique au cours de l’examen de l’épaule et peut faire
évoquer le diagnostic.
En échographie, la corticale osseuse apparait comme une ligne hyperéchogène continue et régulière.
L’existence d’une solution de continuité de la corticale supérieure de l’acromion permet d’évoquer
le diagnostic d’acromion bipartite. Il ne faut pas confondre cet aspect avec l’articulation acromioclaviculaire
(fig. 4a). L’étude en Doppler couleur visualise une éventuelle hypervascularisation (fig. 4b).
L’IR M
Elle permet de faire le diagnostic d’os acromial et d’apprécier le retentissement osseux et sur la coiffe.
L’acromion est étudié dans les trois plans de l’espace, au cours du bilan d’exploration de l’épaule en T2
fat sat et axial ou sagittal T1 selon les écoles. L’os acromial est facile à voir sur les coupes axiales,
même si elles sont peu nombreuses (fig. 5 a et b). L’axe de la synchondrose est plus ou moins perpendiculaire
à celui de l’articulation acromioclaviculaire réalisant un aspect de double articulation (fig. 6).
On recherchera une hypertrophie de l’articulation acromioclaviculaire ou de la pseudo-articulation qui
pourrait retentir sur la coiffe.
Les séquences T2 fat sat permettent d’apprécier l’importance de l’oedème osseux dans l’os acromial (fig. 7a), mais également sur le versant scapulaire (fig. 7b). L’“interligne” lui-même peut être en hypersignal
(fig. 7c). Des remaniements osseux de part et d’autre de la synchondrose témoignent d’une souffrance chronique
au niveau d’une jonction mobile. On recherche en particulier des micro-lacunes d’hyperpression ou
un hypersignal osseux (fig. 5b). Fig. 3 a et b : Radiographie de l’épaule en profil axillaire. L’os acromial est
bien visualisé en surdensité sur la tête humérale. La synchondrose (flèche blanche) est bien visible. c : coracoïde ;  g : glène.

Fig. 5 a et b : IRM. Coupe axiale passant par l’acromion :
a) IRM séquence T1 : La synchondrose est en hypo signal.
b) IRM séquence T2 fat sat : la synchondrose (flèche) est en hypo signal avec un petit hypersignal osseux linéaire de part et d’autre avec des micro lacunes.oa : os acromial, cl : clavicule, SE : supra-épineux.
Fig. 4 a et b : Échographie :a) coupe coronale sur l’acromion. Solution de
continuité de la corticale au niveau de la
synchondrose (flèche). Acrom : acromion.  b) coupe coronale sur la synchondrose en
Doppler Puissance. Présence de quelques vaisseaux (en couleur sur l’image).

Le scanner
L’articulation acromioclaviculaire fait rarement l’objet d’un examen spécifique. Le plus souvent son étude
se fait au cours d’un arthroscanner. Les reconstructions dans les 3 plans de l’espace
permettent de faire le diagnostic et le bilan de l’os acromial.
Les signes en faveur de mobilité et de souffrance chronique sont la présence d’air dans l’articulation,
l’existence de micro-lacunes sous-jacentes à la synchondrose et la condensation osseuse associée
(fig. 8).

Le traitement médical
Roedl [8] sur les 61 cas de sa série, a recours à un traitement médical avec repos sportif de 3 mois associé
à des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Un seul cas a nécessité un traitement chirurgical.
Le cas décrit par Frizziero [17] en 2012 évoque les éléments essentiels du traitement médical. Il s’agit
d’un nageur de compétition âgé de 22 ans, droitier, qui présente une douleur persistante de l’épaule
droite évoquant un conflit évoluant depuis plusieurs années. Il rapporte une aggravation de la douleur
après le dos crawlé ou le crawl. Le traitement médical institué a consisté en :
• l’absence de natation,
• l’administration locale de traitement anti-inflammatoire avec de la physiothérapie,
• des glaçages 3 x/jour de 20 minutes, chaque jour pendant 2 mois.
L’auteur n’évoque pas la possibilité d’une infiltration écho ou radioguidée qui nous paraît cependant avoir
sa place autant pour confirmer le diagnostic que pour effectuer un traitement :
• un renforcement musculaire des rotateurs interne et externe avec des systèmes élastiques,
• des exercices de renforcement avec abaissement de la tête humérale ont été effectués, associés à des
exercices de renforcement des stabilisateurs de l’épaule et des exercices de renforcement du grand dentelé.
A la fin de ces deux mois, le patient a pu retourner vers un entraînement dans des conditions normales.
Tous les tests étaient négativés. La pression digitale au niveau de l’os acromial n’était plus douloureuse.
Lors du contrôle échographique, il n’y avait plus de bursite sous acromiale et pas d’oedème autour de
l’acromion.
Os acromial et sport de lancer
Chez les joueurs de baseball Roedl [8] dans son étude portant sur 2372 lanceurs de baseball âgés de 15 à 25 ans, retrouvait environ 2,6 % d’épaules douloureuses en relation avec un OA, ce qui peut paraître considérable. On peut imaginer que ce phénomène est propre à une technique particulière aux joueurs de baseball. Elle s’éloigne peutêtre
du lancer d’autres sports.

Fig. 6 : IRM axiale T2 fat sat passant par l’acromion. La synchondrose
(flèche) a un axe perpendiculaire à celui de l’articulation acromioclaviculaire
(*). oa : os acromial. cl : clavicule

Fig. 7 : IRM axiale T2 fat sat :
a) Hypersignal osseux du versant scapulaire de la pseudo- articulation (*) et de l’os acromial (oa),  supra épineux (se).
b) IRM. Coupes sagittales T2 fat sat passant par : l’articulation acromioclaviculairec)

IRM. Coupe axiale T2 fat sat passant par la synchondrose (flèche) qui est en hypersignal franc. Hypersignal de
l’os acromial (oa) ; clavicule (cl). (*). L’os acromial est en hypersignal témoin d’une souffrance osseuse.
– la synchondrose sur une coupe plus latérale. Le supra-épineux est juste sous-jacent.

Fig. 8 : TDM. Coupes axiales passant par la synchondrose. Vide dans la synchondrose et dans les micro-lacunes osseuses sous-jacentes (flèches). Condensation osseuse associée (+) interligne acromioclaviculaire (*).

Chez les joueurs de haut niveau recensés à Roland Garros, nous avons trouvé une courte série de 4 joueurs, 3 garçons (fig. 9 et 10) et une fille sur une période de 10 ans pour lesquels un OA a été symptomatique.
Le membre atteint est toujours le membre dominant.
Pour l’un des 4 joueurs, on peut suspecter l’os acromial d’avoir été responsable d’un arrêt sportif d’une
semaine ; il s’agissait du meilleur des joueurs. Pour 2 autres, un arrêt sportif de 3 semaines a été
nécessaire. Pour la jeune fille, l’arrêt a été plus long, environ 3 mois, mais il semble qu’il s’agisse d’une
épaule complexe, et il est très difficile d’imputer la responsabilité entière à l’OA.
Dans notre expérience, il semble que l’OA ne soit qu’un épiphénomène et que l’élément essentiel au
niveau de ces épaules très sollicitées soit la fixation scapulaire et également le rapport défavorable entre
les rotateurs externes insuffisants et les rotateurs internes très puissants.
En effet, dès que l’on note l’existence d’un décollement net de l’omoplate visible de manière spontanée
ou à la fatigue, il s’agit d’une épaule qui est en train de se déstabiliser et qui pourrait entraîner une cascade
de pathologies avec un décentrage, et dans un certain nombre de cas, soit un conflit sous-acromial, soit un
conflit postérieur.
Le rapport entre les rotateurs internes et externes nous paraît être un élément fondamental qui en luimême
pourra décompenser, s’il n’est pas respecté, un certain nombre d’éléments associés du fait du dysfonctionnement.
Les tests isocinétiques permettent d’évaluer les muscles de la coiffe. Dès que le rapport descend en dessous de 60 % en défaveur des rotateurs externes, il existe des phénomènes douloureux
secondaires. Un élément essentiel est donc, en plus des déficits d’amplitudes éventuels, le travail des
muscles qui stabilisent la scapula, puis secondairement le travail dans des conditions optimales des
rotateurs externes qui ont toujours tendance à être déficitaires. Si l’on n’entretient pas ces rotateurs externes,
avec le temps, le déséquilibre se creuse à nouveau.
Un travail permanent est donc indispensable, voire des cessions de renforcement spécifique pour
garder une épaule optimum.
Dans la littérature, un autre cas d’OA a été décrit en 1992 chez un joueur de tennis professionnel de 29 ans
par Burkhart [18]. Un traitement comportant un reposde quelques jours associé à des anti-inflammatoires
a permis la reprise du tennis.

Fig. 9 : Joueur de tennis haut niveau, 22 ans, 2 poussées douloureuses.
Fig. 10 : Joueur de tennis haut niveau, 15 ans en poussée douloureuse.

Le traitement chirurgical
Il se conçoit selon la formule consacrée “après l’échec d’un traitement médical bien conduit”.
L’acromioclaviculaire stabilise l’OA et sa résection le déstabilise. De plus, la vascularisation de la partie antérieure
de l’acromion est antéro-médiale et passe par la clavicule. Toute chirurgie au niveau de la clavicule
peut alors retentir sur l’acromion.

Neuf études ont été retenues par Harris et Griesser [19] en 2013, soit 125 épaules dont 7 cas bilatéraux. Il
s’agissait de 82 hommes et de 36 femmes, épaule dominante dans 66 % des cas, avec une moyenne
d’âge de 49 ans ± 11 ans. Deux à 36 mois se sont écoulés avant traitement. Le méso-acromial est la forme la
plus fréquente dans 94 % des cas.
Les interventions représentent : 27 % d’excision (tableau 1), 13 % d’acromioplastie (tableau 2). On note également 60 % de fixation (tableau 3) dont Barbier [20] décrit une variante avec greffon périosté. Il insiste sur la nécessité d’une greffe osseuse et l’avantage de l’ostéosynthèse par haubanage et broches qui permettent unemise en compression du foyer favorisant la fusion osseuseavec un effet de relèvement de l’os acromial.
Par ailleurs, on note 60 % de réparation de la coiffe,25 % d’excision de la partie distale de la clavicule et
11 % de ténodèse du biceps.
L’excision de l’os acromial, par voie ouverte ou sous arthroscopie, donne de bons résultats que ce soit sur
la douleur ou la force si le fragment n’est pas trop gros et que l’on effectue une réparation soigneuse du deltoïde.
L’acromioplastie par voie ouverte ou sous arthroscopie donne de bons résultats, que ce soit sur
la douleur, la force ou les amplitudes ; cependant, il faut que l’OA soit stable. Il n’y a pas de différence significative
de résultats entre l’acromioplastie et la fixation [19], mais des reprises sont fréquentes et des
échecs ne sont pas négligeables. La fixation avec vis semble donner de meilleurs résultats à court et à
moyen terme que la technique par broches [20].

Techniques et Résultats
Mudge et al. 1984 7 résections d’un méso-acromion et suture du deltoïde à l’acromion 4 excellents résultats et 3 échecs                                                                                                                                                                                        Edelson et al. 1993 5 excision et avancement du deltoïde 80 % bons résultats
Warner et al. 1998 3 excision à ciel ouvert et réparation du deltoïde 2 mauvais résultats pour méso-acromion
1 bon résultat pour pré-acromion                                                                                                                                          Amengol et al. 1994,  5 excisions du fragment acromial aucun résultat satisfaisant
Pignani et al. 2006 9 arthroscopies avec excision du fragment antérieur 100 % retour au sport au niveau antérieur pas de perte de force
Wright et al. 2000 13 acromioplastie arthroscopique étendue 85 % (11) satisfaits avec absence de douleur et pas de signe de désinsertion du deltoïde Huntchinson et al. 1993 3 acromioplastie décompressive récidives des douleurs dans 100 % des cas
Amengol et al. 1994 237 arthroscopies 19 à ciel ouvert 87 % résultat satisfaisant
Abboud et al. 2006 11 acromioplastie 69 % (7/11) satisfait – 100 % mauvais résultats en cas d’AT/MP                    Jerosch et al. 1994 10 acromioplastie méso-acromion 4 excellents, 3 bons, 2 moyens, 1 mauvais

Tableau I : Excision 27 % (modifié d’après Harris et Griesser [19])
TA BLEAU II : Acromioplastie 13 % (modifié d’après Harris et Griesser [19])

Conclusion
L’os acromial est un défaut de l’ossification de l’acromion sans doute favorisé par des phénomènes génétiques
et micro-traumatiques. Il est important de le détecter, même s’il est habituellement bien toléré. En
cas de douleur, un test anesthésique permet d’affirmerson implication. La chirurgie est orientée vers une
fixation du fragment mobile avec de bons résultats.

Pecker et al. 2004 26 2 vis 3,5 mm + hauban – 2 broches + hauban – 1 vis + 1 broche + hauban 100 % fusion –     100 % fusion – 1 échec
Ryu et al. 1999 4 greffe prélevée sur le trochiter 2 vis 3,5 mm 100 % fusion- 100 % satisfaction
Satterlee et al. 1999 6 2 vis canulées de 4,5 mm + hauban 6 fusions, score ASES > 90 – 100 % satisfaction
Bigliani et al. 1994 10 ostéosynthèse à ciel ouvert 5 résultats excellents, 2 satisfaits et 3 non satisfaits
Warner et al. 1998 12 ,2 vis canulées de 4,0 mm (7 cas) ou 2 broches – (5 cas) + hauban synthétique + autogreffe iliaque 80 % (6/7) fusions avec vis – 20 % fusion avec broches
Simovitch et al. 2006 15 2 vis canulées de 4,0 mm + hauban métallique 15 fusions
Abboud et al. 2006 8 2 vis canulées de 4,5 mm ou 2 broches + hauban 100 % fusion – 38 % satisfaits (3/8)

TABLEAU III : Fixation (modifié d’après Harris et Griesser [19])

Tous mes remerciements aux docteurs J.-L. Brasseur, C. Delin, H. Guerini pour l’iconographie.

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Références

Andy Murray en a plein le dos

26/05/2013

Andy Murray a déclaré forfait au tournoi de Roland-Garros pour « un mal de dos ».
Il semblerait qu’il s’agisse d’un souci récurrent dont il se plaint depuis 2011.
Le rachis est l’un des problèmes fréquents du tennisman de haut niveau en particulier au niveau lombaire.
Une étude effectuée auprès de 150 joueurs professionnels montre que 40% d’entre eux ont déclaré forfait pour lombalgie, au moins 1 fois dans leur carrière. Même Federer qui a un style si pur, a abandonné lors de tournois pour un problème de dos dont il souffre de manière régulière.

Au cours des internationaux de Roland-Garros, sur chiffre moyen de 300 consultations de traumatologie, le rachis est impliqué dans 15% des cas lors des 300 consultations de traumatologie réalisées au cours des internationaux de Roland-Garros.
Selon les années, le rachis lombaire représente 50 à 80% des cas.
La pathologie discale est au premier rang chez le seniors mais la chirurgie est rarement nécessaire alors que chez les juniors, les isthmes sont au premier plan

JUIN 2018

Forfait pour Roland Garros, Andy Murray a depuis il a été opéré du dos en 2014 (microdiscectomie L4 L5?) et d’une hanche en 2018.