Docteur Jacques Parier - Médecin du sport à Paris

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Être au courant des ampoules

 

Qu’est-ce qu’une ampoule ?

Une ampoule dont le nom scientifique est phlyctène, est un décollement qui se produit entre deux couches de la peau. La bulle cutanée, plus ou moins volumineuse, se remplit d’un liquide clair. Les ampoules les plus fréquentes sont superficielles, les ampoules profondes se produisent sous  une peau épaissie, sous la couche cornée.

Ou se situent les ampoules ?

Elles surviennent au niveau des zones de frottements répétés. Chez les joueurs de tennis  au niveau des mains, en particulier du coté dominant du fait du frottement du manche de la raquette, doigts, talon de la main. Au  niveau des pieds, le gros orteil, l’avant pied,  le talon sont « privilégiés ».

Comment les éviter ?

L’humidité et la macération sont extrêmement néfastes pour une peau soumise à des frottements. Il faut savoir, au niveau des pieds,  changer très régulièrement de chaussettes surtout si l’on transpire beaucoup. Pour certains le coton est incontournable, pour d’autres le choix se porte sur  le sous-bas en polypropylène associé à une  chaussette coussinée en synthétique. Certains sportifs portent des chaussettes à « doigts séparés », d’autres des doubles chaussettes ou deux paires de chaussettes. Quand cela est possible par temps chaud, laissez le pied à l’air.

Evitez l’humidité des chaussures  en les aérant  voire en les séchant. Si vous portez des semelles orthopédiques, sortez les des chaussures pour bien les faire sécher. En prime elles vieilliront  mieux.

Au niveau des mains une serviette bien absorbante, régulièrement utilisée, limitera l’effet néfaste de la transpiration.

Si certaines zones de peau sont trop épaisses  il faut amincir ces callosités de façon progressive par exemple avec une pierre ponce au sortir d’un bain, mais poncer un peu, pas trop fort, régulièrement.

 

Veiller au matériel est une nécessité absolue. Les chaussures doivent être adaptées. Il vaut mieux acheter ses chaussures en fin de journée car les pieds  ont tendance à gonfler après une journée. Parfois choisir des chaussures un peu plus grandes. Il ne faut pas utiliser des chaussures neuves pour un tournoi plutôt les « faire «  lors des entrainements et ainsi s’y accoutumer. Veillez à éviter la présence de coutures mal placée dans la chaussure. Les semelles orthopédiques sont parfois nécessaires, fabriquées sur mesure, elles peuvent favoriser les ampoules durant la période d’adaptation, donc prudence.

Le grip de la raquette doit être changé régulièrement car il devient vite glissant.

 

Pour les peaux très fragiles, que faire ?

Si un joueur présente de façon régulière une ampoule située toujours au même endroit, il est logique de protéger systématiquement la zone par un pansement. Les mains de Nadal en sont un bon exemple.

Le tannage consiste à épaissir la peau pour la rendre moins fragile. Certaines pommades appliquées régulièrement minimum 2 à 3 semaines avant le début de la saison permettent d’obtenir un renforcement de la peau.

Diminuer les frictions est possible avec l’application de crèmes « anti frottement »

Quel traitement ?

Dès l’apparition d’une rougeur, il faut appliquer un pansement  hydro colloïde,  « deuxième peau », pendant quelques jours. Au niveau du pied cela n’est pas toujours évident à fixer pour le jeu au niveau de la paume de la main cela devient carrément acrobatique !!

Lorsque l’ampoule est constituée il ne faut pas découper la peau superficielle  qui agit comme une protection. Par contre il faut désinfecter avec une solution antiseptique et percer l’ampoule à 2 endroits avec une aiguille stérile pour évacuer le sérum. Secondairement on applique un pansement hydro colloïde.

Et si rien ne marche ?

Il faut savoir que certains médicaments pour l’acné (Isotrétinoine) ou le psoriasis (Acitretine) fragilisent la peau et donc les ampoules. Certaines maladies génétiques rares telle la maladie de Cockayne vont dans le même sens

Le tennis à dessein

 

Martina Navratilova a annoncé mercredi sur la télé américaine ABC souffrir d’un cancer du sein.«J’ai été dévastée», a expliqué Martina Navratilova, dans l’émission Good Morning America sur ABC. La championne américaine d’origine tchèque s’est fait diagnostiquer un cancer du sein en février dernier. «Cela ne touche qu’un sein. Je suis OK, je vais m’en remettre», a confié la légende de 53 ans, qui va démarrer une chimiothérapie de six semaines à partir du mois de mai. Nous avons interrogé, notre expert,   le Dr Caroline Cuvier praticien hospitalier au centre des maladies du sein de l’hopital St louis pour faire le point. Elle nous présente le rôle du tennis dans le cancer du sein.

Que représente le cancer du sein ?

Il s’agit du premier cancer de la femme avec près de 52 000 cas par an  sur les 355000 cancers recensés chaque année.

Le tennis est-il dangereux pour le sein ?

Surement pas au contraire. On estime que la pratique sportive régulière diminue de 15 à 20% le risque de cancer du sein Dans le cas de  Martina Navratilova, titulaire de 59 titres du grand Chelem, qui participe avec bonheur au tournoi des légendes ou au championnat de France on peut penser qu’elle a sans doute bénéficié a plein d’un effet préventif qui s’est malheureusement révélé insuffisant. On sait aujourd’hui que les facteurs de risque du cancer du sein sont multiples comme la prédisposition génétique qui peut être déterminante.

Une fois le cancer détecté quel rôle peut bien avoir le tennis ?

De 60 à 100% des patients  cancéreux rapportent une importante fatigue à un moment de leur prise en charge,  notamment pendant les traitements (chimiothérapie, radiothérapie)mais aussi au décours et parfois de façon prolongée ; le déconditionnement physique est un phénomène prépondérant de cette fatigue.   Alors qu’aucun traitement médicamenteux  n’a fait la preuve de son efficacité, la pratique d’une activité physique et bien sûr du tennis permet de diminuer de 20% le niveau de fatigue pendant le traitement  et 40% après le traitement ! Par ailleurs  le diagnostic du cancer du sein et  ses traitements  génèrent  une détérioration de l’état psychologique  et émotionnel. Le sport en général et le tennis en particulier diminuent l’anxiété, la dépression,, améliorent le sommeil et l’image de soi. Secondairement les traitements d’hormonothérapie prescrits  peuvent entrainer des douleurs invalidantes pour lesquelles un effet bénéfique de l’activité physique est démontré.  L’une des complications classiques du curage ganglionnaire, le gros bras (lymphœdème) ne semble pas être une contre-indication à la pratique  du tennis.

En pratique comment faire ?

L’hôpital saint Louis présente la particularité de posséder un court de tennis en dur. Cela a permis de bâtir un programme «  d’activité tennis » encadré par un enseignant du club Tc 12. Celui-ci formé à cet encadrement est amené, une heure par semaine,  à diriger un cours de tennis adapté aux joueuses dont les niveaux sont très variés. 4 à  8 joueuses se retrouvent chaque semaine pour ce tennis partagé.  Perruques et prothèses mammaires provisoires sont souvent de mise pour restaurer une féminité entamée. On est frappé d’emblée par la bonne humeur, la gaité, du groupe. On se charrie on s’amuse, on s’encourage, on noue des amitiés, on joue. Certaines jouent en dehors des cours et deviendront des accros.

Tennis et récidive du cancer

Apres le diagnostic de cancer du sein, une activité physique de 8 à 9 METS/heure ( Met/ heure : permet d’évaluer une dépense énergétique par  rapport au Métabolisme dont le corps a besoin au minimum pour fonctionner pendant une   heure) par semaine réduit le nombre de décès par cancer du sein de 34% et de les décès de toutes causes de 41%  par rapport a une activité de 3 MET/H par semaine. On estime que le tennis représente 7,5 Met par heure  en simple et 6 en double pour des joueurs confirmés.

 

Le tennis est donc un formidable outil de prévention primitive et secondaire (moins de récidive et de décès) mais aussi d’accompagnement pendant le traitement des cancers du sein.

Os acromial : de l’anatomie à la pathologie J. Parier, G. Nourissat, B. Montalvan, C. Radier

Communication Sims opus XLIII 1   2016
Anatomie
Si l’acromion peut être reconnu dès 6 semaines de la vie embryonnaire, le centre d’ossification apparaît
entre l’âge de 15 et 18 ans et fusionne entre 22 et 25 ans, habituellement de la partie postérieure vers la
partie antérieure. La fusion ultime débouche vers uneforme triangulaire ou quadrangulaire qui se nomme
l’acromion.
C’est Cruveilhier [1] qui le premier a observé un os acromial (OA). Il avait noté que l’acromion présentait
une ligne claire de discontinuité de l’os prenant place exactement au niveau de la zone où il existe habituellement
une fusion avec l’épine de l’omoplate. L’anatomiste Gruber [2] a donné une description détaillée de
l’os acromial en 1863 lors d’une étude cadavérique de 100 spécimens pour lesquels il avait retrouvé 3 OA
(fig. 1).
Il existe différentes appellations :
• Os acromial
• Os acromial accessoire
• Acromion bipartite
• Os acromial terminal
Il s’agit d’une anomalie de fusion d’un centre d’ossification de l’acromion qui entraîne une séparation
d’un fragment épiphysaire.
Folliasson [3] en 1933 a montré le schéma des centres de croissance. Le plus distal est le pré-acromion,
puis le méso-acromion et le méta-acromion et enfin le basi-acromion.
C’est entre le méta-acromion et le méso-acromion que le problème se pose, comme l’ont montré Edelson
[4] en 1993 et Hunt [5] en 2007. De façon moins fréquente, il peut y avoir une absence de fusion entre
le pré-acromion et le méso-acromion (l’os acromial terminal). Enfin, dans quelques cas un peu exceptionnels, on trouve une absence de fusion entre le méta et le basi-acromion. Edelson estime qu’habituellement
la partie distale de l’acromion qui correspond à l’os acromial représente environ 1/3 de la longueur
totale de l’acromion (fig. 2) [4].
Le degré de fusion varie d’une union complète à une union fibreuse ou enfin à une articulation diarthrodiale
comme l’a montré notamment Bigliani [6] en 1991.

Fig. 1 : Les différents types d’os acromial selon Gruber (schéma en vue supérieure représentant des formes variées d’os acromial suite à des études cadavériques).

Le muscle deltoïde prend son origine sur la surface latérale des points d’ossification de l’acromion. Une
partie du muscle trapèze s’insère le long de la surface interne de l’acromion. Quant au ligament acromio-coracoïdien, il s’insère à la partie inférieure et distale.
Les ligaments acromioclaviculaires stabilisent l’acromion ou l’os acromial quand il est présent.

Origine de l’os acromial
Deux hypothèses sont mises en avant :
• La première serait que l’os acromial résulte d’un phénomène de tension ou de pression qui se développe au niveau de l’acromion. C’est notamment la thèse développée par Stirland [7]. À l’appui d’une hypothèse
traumatique, on trouve une association d’exercices agressifs, notamment le tir à l’arc chez des archers
aux XVe et XVIe siècles sur les squelettes desquels on a fréquemment retrouvé cette anomalie.
Roedl [8] en 2015 publie une intéressante étude portant sur 2372 IRM de l’épaule chez de jeunes
lanceurs âgés de 15 à 25 ans qui présentaient une douleur de cette articulation. Un oedème au niveau
de l’acromion a été noté dans 2,6 % des cas, soit 61 jeunes, associé à une fusion incomplète de
l’acromion. Une douleur locale a été trouvée dans 119 cas, soit plus de 5 % des cas. Si l’on détaille les
61 cas, 19 soit 31 %, ont un oedème et une pseudarthrose et 42, soit 69 %, seulement un oedème (à
noter qu’il y avait aux USA en 2012, 2,6 millions de jeunes dans la “little league baseball”). Cette souffrance
de l’acromion, oedème ou/et pseudarthrosea été nommée “acromial apophysiolysis”. L’auteur
note que dépasser le chiffre de 100 lancers par semaine est un facteur de risque (40 % par rapport à
8 %). Par ailleurs, cette anomalie est un élément significatif d’augmentation du développement d‘un
os acromial et de lésion de la coiffe des rotateurs après 25 ans.
On pourrait imaginer que la contraction du deltoïde tire l’os acromial vers le bas et le déstabilise
causant une non-fusion. On pourrait aussi penserque lors de l’élévation, l’humérus et le tubercule
majeur poussent le bord antérieur de l’acromion vers le haut et le déstabilisent vers le haut. Ces deux
hypothèses pourraient être en jeu. L’auteur suggère que c’est plutôt le mouvement d’antépulsion,
lorsque la tête humérale passe sous l’acromion à peu près autour de 40° sous le bord antérieur de
l’acromion, qui favorise cette anomalie de fusion.
• La seconde hypothèse est génétique.

Un tenant de cette hypothèse est Sammarco [9] en 2000. Dans une étude anatomique portant sur 1198 squelettes
humains, il a retrouvé 128 cas d’os acromial sur 96 squelettes soit 8 %, et chez 33 % des sujets l’anomalie
était bilatérale. Pour Liberson [10] lors d’une étude réalisée en 1937, la bilatéralité était de 62 %.
Par ailleurs, il y a de façon formelle une augmentation significative de la fréquence de l’OA chez les
sujets d’origine africaine. La prévalence de l’os acromial est variable suivant les ethnies. Elle peut être de 8,2 % comme l’a rapporté Edelson [4] dans une population israélienne ou encore de 18,2 % dans
une population bantoue d’Afrique du Sud comme l’a rapporté Case [11] en 2006. Hunt en 2007 rapporte une fréquence plus grande de l’OA chez les hommes d’origine africaine
(12,4 %), que chez les femmes (9,22 %). Chez les hommes caucasiens, on arrive à 6,8 % et chez les
femmes à 3,2 %.
Une étude de Jayant [12] en 2012 dans une clinique orthopédique de Corée rapporte des éléments
à l’appui d’un facteur génétique. Sur un total de 1568 patients, dont 741 hommes, on a retrouvé
13 cas soit 0,7 % d’OA.
On peut imaginer comme Case [11] que ces deux hypothèses mécaniques et génétiques sont combinées
pour prédisposer un sujet à posséder un OA.

Fig. 2 : Les différentes fusions possibles de l’acromion.

La clinique
Comment sait-on que c’est l’acromion, voire l’OA et non pas l’articulation acromioclaviculaire, qui fait mal ?
Bien souvent l’OA est asymptomatique comme l’ont montré de très nombreuses études. Warner [13] estime
que la douleur est en relation avec un conflit sous-acromial déclenché par la mobilisation de l’os acromial durant la contraction du faisceau antérieur du deltoïde qui favoriserait une lésion de la coiffe des
rotateurs. Cependant, l’inefficacité de l’infiltration de la bourse sous-acromiale n’est pas en faveur de la
théorie du conflit. Par ailleurs, les constatations chirurgicales ne mettent pas en évidence de bursite
sous-acromiale. L’infiltration de l’OA et si nécessaire sa stabilisation donnent d’excellents résultats sur la
douleur.
Parmi les facteurs déclenchants de la douleur, on trouve des traumatismes directs ou indirects, ou des
antécédents de chirurgie comme Abboud [14] le rapporte dans près de 60 % des cas.
Il y a des OA parfaitement stables qui a priori ne font pas mal. D’autres sont complètement mobiles,
rares, parfaitement asymptomatiques. Les os acromiaux qui posent le plus de problèmes sont les os ayant une mobilité modérée. Il est de plus tout à fait concevable qu’un traumatisme fragilise la fusion incomplète
de l’acromion. La mobilité semble pouvoir accélérer la dégénérescence de l’articulation acromioclaviculaire.
L’incidence des lésions de la coiffe des rotateurs apparaît statistiquement augmentée chez les sujets présentant
un os acromial [6].
Clinique d’un os acromial douloureux
On palpe très souvent une zone en relief au niveau de l’OA. Parfois, on perçoit la mobilité de l’OA. Si la
palpation fait mal, on effectue une flexion passive forcée ; si elle est indolore, l’OA n’est sans doute pas
en jeu.
Il n’y a pas de douleur nocturne. Bien souvent, l’expression est celle d’un conflit sous-acromial (impingement)
avec des signes de Hawkins et de Yocum positifs. On ne trouve pas ou peu de limitation d’amplitude.
Le testing retrouve souvent des douleurs au test de Jobe. La montée antérieure du bras est douloureuse,
particulièrement après 90°. L’articulation acromioclaviculaire n’est pas douloureuse et le test du “cross
arm” est négatif.

Imagerie
L’imagerie permet de faire le diagnostic d’os acromial, de préciser son type et de rechercher une souffrance
osseuse aiguë ou chronique.
La radiographie standard
Le profil axillaire, incidence habituellement décrite pour visualiser l’os acromial, est réalisé en bout de
table, patient assis, le bras en abduction à 45° au dessus de la cassette placée sur la table, sous le creux
axillaire. Le faux profil peut également être réalisé. Il se fait debout.
Les meilleurs signes sont : l’aspect de double densité [15] et parfois une irrégularité de la corticale sur le
profil de coiffe en regard de l’insertion du tendon supra- épineux (fig. 3 a et b).
En l’absence d’orientation clinique et en fonction du type et de l’importance de la fusion, le diagnostic
n’est pas toujours facile sur les radiographies standards

.L’échographie [16]
L’examen de la région acromioclaviculaire est systématique au cours de l’examen de l’épaule et peut faire
évoquer le diagnostic.
En échographie, la corticale osseuse apparait comme une ligne hyperéchogène continue et régulière.
L’existence d’une solution de continuité de la corticale supérieure de l’acromion permet d’évoquer
le diagnostic d’acromion bipartite. Il ne faut pas confondre cet aspect avec l’articulation acromioclaviculaire
(fig. 4a). L’étude en Doppler couleur visualise une éventuelle hypervascularisation (fig. 4b).
L’IR M
Elle permet de faire le diagnostic d’os acromial et d’apprécier le retentissement osseux et sur la coiffe.
L’acromion est étudié dans les trois plans de l’espace, au cours du bilan d’exploration de l’épaule en T2
fat sat et axial ou sagittal T1 selon les écoles. L’os acromial est facile à voir sur les coupes axiales,
même si elles sont peu nombreuses (fig. 5 a et b). L’axe de la synchondrose est plus ou moins perpendiculaire
à celui de l’articulation acromioclaviculaire réalisant un aspect de double articulation (fig. 6).
On recherchera une hypertrophie de l’articulation acromioclaviculaire ou de la pseudo-articulation qui
pourrait retentir sur la coiffe.
Les séquences T2 fat sat permettent d’apprécier l’importance de l’oedème osseux dans l’os acromial (fig. 7a), mais également sur le versant scapulaire (fig. 7b). L’“interligne” lui-même peut être en hypersignal
(fig. 7c). Des remaniements osseux de part et d’autre de la synchondrose témoignent d’une souffrance chronique
au niveau d’une jonction mobile. On recherche en particulier des micro-lacunes d’hyperpression ou
un hypersignal osseux (fig. 5b). Fig. 3 a et b : Radiographie de l’épaule en profil axillaire. L’os acromial est
bien visualisé en surdensité sur la tête humérale. La synchondrose (flèche blanche) est bien visible. c : coracoïde ;  g : glène.

Fig. 5 a et b : IRM. Coupe axiale passant par l’acromion :
a) IRM séquence T1 : La synchondrose est en hypo signal.
b) IRM séquence T2 fat sat : la synchondrose (flèche) est en hypo signal avec un petit hypersignal osseux linéaire de part et d’autre avec des micro lacunes.oa : os acromial, cl : clavicule, SE : supra-épineux.
Fig. 4 a et b : Échographie :a) coupe coronale sur l’acromion. Solution de
continuité de la corticale au niveau de la
synchondrose (flèche). Acrom : acromion.  b) coupe coronale sur la synchondrose en
Doppler Puissance. Présence de quelques vaisseaux (en couleur sur l’image).

Le scanner
L’articulation acromioclaviculaire fait rarement l’objet d’un examen spécifique. Le plus souvent son étude
se fait au cours d’un arthroscanner. Les reconstructions dans les 3 plans de l’espace
permettent de faire le diagnostic et le bilan de l’os acromial.
Les signes en faveur de mobilité et de souffrance chronique sont la présence d’air dans l’articulation,
l’existence de micro-lacunes sous-jacentes à la synchondrose et la condensation osseuse associée
(fig. 8).

Le traitement médical
Roedl [8] sur les 61 cas de sa série, a recours à un traitement médical avec repos sportif de 3 mois associé
à des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Un seul cas a nécessité un traitement chirurgical.
Le cas décrit par Frizziero [17] en 2012 évoque les éléments essentiels du traitement médical. Il s’agit
d’un nageur de compétition âgé de 22 ans, droitier, qui présente une douleur persistante de l’épaule
droite évoquant un conflit évoluant depuis plusieurs années. Il rapporte une aggravation de la douleur
après le dos crawlé ou le crawl. Le traitement médical institué a consisté en :
• l’absence de natation,
• l’administration locale de traitement anti-inflammatoire avec de la physiothérapie,
• des glaçages 3 x/jour de 20 minutes, chaque jour pendant 2 mois.
L’auteur n’évoque pas la possibilité d’une infiltration écho ou radioguidée qui nous paraît cependant avoir
sa place autant pour confirmer le diagnostic que pour effectuer un traitement :
• un renforcement musculaire des rotateurs interne et externe avec des systèmes élastiques,
• des exercices de renforcement avec abaissement de la tête humérale ont été effectués, associés à des
exercices de renforcement des stabilisateurs de l’épaule et des exercices de renforcement du grand dentelé.
A la fin de ces deux mois, le patient a pu retourner vers un entraînement dans des conditions normales.
Tous les tests étaient négativés. La pression digitale au niveau de l’os acromial n’était plus douloureuse.
Lors du contrôle échographique, il n’y avait plus de bursite sous acromiale et pas d’oedème autour de
l’acromion.
Os acromial et sport de lancer
Chez les joueurs de baseball Roedl [8] dans son étude portant sur 2372 lanceurs de baseball âgés de 15 à 25 ans, retrouvait environ 2,6 % d’épaules douloureuses en relation avec un OA, ce qui peut paraître considérable. On peut imaginer que ce phénomène est propre à une technique particulière aux joueurs de baseball. Elle s’éloigne peutêtre
du lancer d’autres sports.

Fig. 6 : IRM axiale T2 fat sat passant par l’acromion. La synchondrose
(flèche) a un axe perpendiculaire à celui de l’articulation acromioclaviculaire
(*). oa : os acromial. cl : clavicule

Fig. 7 : IRM axiale T2 fat sat :
a) Hypersignal osseux du versant scapulaire de la pseudo- articulation (*) et de l’os acromial (oa),  supra épineux (se).
b) IRM. Coupes sagittales T2 fat sat passant par : l’articulation acromioclaviculairec)

IRM. Coupe axiale T2 fat sat passant par la synchondrose (flèche) qui est en hypersignal franc. Hypersignal de
l’os acromial (oa) ; clavicule (cl). (*). L’os acromial est en hypersignal témoin d’une souffrance osseuse.
– la synchondrose sur une coupe plus latérale. Le supra-épineux est juste sous-jacent.

Fig. 8 : TDM. Coupes axiales passant par la synchondrose. Vide dans la synchondrose et dans les micro-lacunes osseuses sous-jacentes (flèches). Condensation osseuse associée (+) interligne acromioclaviculaire (*).

Chez les joueurs de haut niveau recensés à Roland Garros, nous avons trouvé une courte série de 4 joueurs, 3 garçons (fig. 9 et 10) et une fille sur une période de 10 ans pour lesquels un OA a été symptomatique.
Le membre atteint est toujours le membre dominant.
Pour l’un des 4 joueurs, on peut suspecter l’os acromial d’avoir été responsable d’un arrêt sportif d’une
semaine ; il s’agissait du meilleur des joueurs. Pour 2 autres, un arrêt sportif de 3 semaines a été
nécessaire. Pour la jeune fille, l’arrêt a été plus long, environ 3 mois, mais il semble qu’il s’agisse d’une
épaule complexe, et il est très difficile d’imputer la responsabilité entière à l’OA.
Dans notre expérience, il semble que l’OA ne soit qu’un épiphénomène et que l’élément essentiel au
niveau de ces épaules très sollicitées soit la fixation scapulaire et également le rapport défavorable entre
les rotateurs externes insuffisants et les rotateurs internes très puissants.
En effet, dès que l’on note l’existence d’un décollement net de l’omoplate visible de manière spontanée
ou à la fatigue, il s’agit d’une épaule qui est en train de se déstabiliser et qui pourrait entraîner une cascade
de pathologies avec un décentrage, et dans un certain nombre de cas, soit un conflit sous-acromial, soit un
conflit postérieur.
Le rapport entre les rotateurs internes et externes nous paraît être un élément fondamental qui en luimême
pourra décompenser, s’il n’est pas respecté, un certain nombre d’éléments associés du fait du dysfonctionnement.
Les tests isocinétiques permettent d’évaluer les muscles de la coiffe. Dès que le rapport descend en dessous de 60 % en défaveur des rotateurs externes, il existe des phénomènes douloureux
secondaires. Un élément essentiel est donc, en plus des déficits d’amplitudes éventuels, le travail des
muscles qui stabilisent la scapula, puis secondairement le travail dans des conditions optimales des
rotateurs externes qui ont toujours tendance à être déficitaires. Si l’on n’entretient pas ces rotateurs externes,
avec le temps, le déséquilibre se creuse à nouveau.
Un travail permanent est donc indispensable, voire des cessions de renforcement spécifique pour
garder une épaule optimum.
Dans la littérature, un autre cas d’OA a été décrit en 1992 chez un joueur de tennis professionnel de 29 ans
par Burkhart [18]. Un traitement comportant un reposde quelques jours associé à des anti-inflammatoires
a permis la reprise du tennis.

Fig. 9 : Joueur de tennis haut niveau, 22 ans, 2 poussées douloureuses.
Fig. 10 : Joueur de tennis haut niveau, 15 ans en poussée douloureuse.

Le traitement chirurgical
Il se conçoit selon la formule consacrée “après l’échec d’un traitement médical bien conduit”.
L’acromioclaviculaire stabilise l’OA et sa résection le déstabilise. De plus, la vascularisation de la partie antérieure
de l’acromion est antéro-médiale et passe par la clavicule. Toute chirurgie au niveau de la clavicule
peut alors retentir sur l’acromion.

Neuf études ont été retenues par Harris et Griesser [19] en 2013, soit 125 épaules dont 7 cas bilatéraux. Il
s’agissait de 82 hommes et de 36 femmes, épaule dominante dans 66 % des cas, avec une moyenne
d’âge de 49 ans ± 11 ans. Deux à 36 mois se sont écoulés avant traitement. Le méso-acromial est la forme la
plus fréquente dans 94 % des cas.
Les interventions représentent : 27 % d’excision (tableau 1), 13 % d’acromioplastie (tableau 2). On note également 60 % de fixation (tableau 3) dont Barbier [20] décrit une variante avec greffon périosté. Il insiste sur la nécessité d’une greffe osseuse et l’avantage de l’ostéosynthèse par haubanage et broches qui permettent unemise en compression du foyer favorisant la fusion osseuseavec un effet de relèvement de l’os acromial.
Par ailleurs, on note 60 % de réparation de la coiffe,25 % d’excision de la partie distale de la clavicule et
11 % de ténodèse du biceps.
L’excision de l’os acromial, par voie ouverte ou sous arthroscopie, donne de bons résultats que ce soit sur
la douleur ou la force si le fragment n’est pas trop gros et que l’on effectue une réparation soigneuse du deltoïde.
L’acromioplastie par voie ouverte ou sous arthroscopie donne de bons résultats, que ce soit sur
la douleur, la force ou les amplitudes ; cependant, il faut que l’OA soit stable. Il n’y a pas de différence significative
de résultats entre l’acromioplastie et la fixation [19], mais des reprises sont fréquentes et des
échecs ne sont pas négligeables. La fixation avec vis semble donner de meilleurs résultats à court et à
moyen terme que la technique par broches [20].

Techniques et Résultats
Mudge et al. 1984 7 résections d’un méso-acromion et suture du deltoïde à l’acromion 4 excellents résultats et 3 échecs                                                                                                                                                                                        Edelson et al. 1993 5 excision et avancement du deltoïde 80 % bons résultats
Warner et al. 1998 3 excision à ciel ouvert et réparation du deltoïde 2 mauvais résultats pour méso-acromion
1 bon résultat pour pré-acromion                                                                                                                                          Amengol et al. 1994,  5 excisions du fragment acromial aucun résultat satisfaisant
Pignani et al. 2006 9 arthroscopies avec excision du fragment antérieur 100 % retour au sport au niveau antérieur pas de perte de force
Wright et al. 2000 13 acromioplastie arthroscopique étendue 85 % (11) satisfaits avec absence de douleur et pas de signe de désinsertion du deltoïde Huntchinson et al. 1993 3 acromioplastie décompressive récidives des douleurs dans 100 % des cas
Amengol et al. 1994 237 arthroscopies 19 à ciel ouvert 87 % résultat satisfaisant
Abboud et al. 2006 11 acromioplastie 69 % (7/11) satisfait – 100 % mauvais résultats en cas d’AT/MP                    Jerosch et al. 1994 10 acromioplastie méso-acromion 4 excellents, 3 bons, 2 moyens, 1 mauvais

Tableau I : Excision 27 % (modifié d’après Harris et Griesser [19])
TA BLEAU II : Acromioplastie 13 % (modifié d’après Harris et Griesser [19])

Conclusion
L’os acromial est un défaut de l’ossification de l’acromion sans doute favorisé par des phénomènes génétiques
et micro-traumatiques. Il est important de le détecter, même s’il est habituellement bien toléré. En
cas de douleur, un test anesthésique permet d’affirmerson implication. La chirurgie est orientée vers une
fixation du fragment mobile avec de bons résultats.

Pecker et al. 2004 26 2 vis 3,5 mm + hauban – 2 broches + hauban – 1 vis + 1 broche + hauban 100 % fusion –     100 % fusion – 1 échec
Ryu et al. 1999 4 greffe prélevée sur le trochiter 2 vis 3,5 mm 100 % fusion- 100 % satisfaction
Satterlee et al. 1999 6 2 vis canulées de 4,5 mm + hauban 6 fusions, score ASES > 90 – 100 % satisfaction
Bigliani et al. 1994 10 ostéosynthèse à ciel ouvert 5 résultats excellents, 2 satisfaits et 3 non satisfaits
Warner et al. 1998 12 ,2 vis canulées de 4,0 mm (7 cas) ou 2 broches – (5 cas) + hauban synthétique + autogreffe iliaque 80 % (6/7) fusions avec vis – 20 % fusion avec broches
Simovitch et al. 2006 15 2 vis canulées de 4,0 mm + hauban métallique 15 fusions
Abboud et al. 2006 8 2 vis canulées de 4,5 mm ou 2 broches + hauban 100 % fusion – 38 % satisfaits (3/8)

TABLEAU III : Fixation (modifié d’après Harris et Griesser [19])

Tous mes remerciements aux docteurs J.-L. Brasseur, C. Delin, H. Guerini pour l’iconographie.

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Références

Andy Murray en a plein le dos

26/05/2013

Andy Murray a déclaré forfait au tournoi de Roland-Garros pour « un mal de dos ».
Il semblerait qu’il s’agisse d’un souci récurrent dont il se plaint depuis 2011.
Le rachis est l’un des problèmes fréquents du tennisman de haut niveau en particulier au niveau lombaire.
Une étude effectuée auprès de 150 joueurs professionnels montre que 40% d’entre eux ont déclaré forfait pour lombalgie, au moins 1 fois dans leur carrière. Même Federer qui a un style si pur, a abandonné lors de tournois pour un problème de dos dont il souffre de manière régulière.

Au cours des internationaux de Roland-Garros, sur chiffre moyen de 300 consultations de traumatologie, le rachis est impliqué dans 15% des cas lors des 300 consultations de traumatologie réalisées au cours des internationaux de Roland-Garros.
Selon les années, le rachis lombaire représente 50 à 80% des cas.
La pathologie discale est au premier rang chez le seniors mais la chirurgie est rarement nécessaire alors que chez les juniors, les isthmes sont au premier plan

JUIN 2018

Forfait pour Roland Garros, Andy Murray a depuis il a été opéré du dos en 2014 (microdiscectomie L4 L5?) et d’une hanche en 2018.

Le service kinesitherapie

05/06/2013

Le service de kinésithérapie de Roland-Garros, dirigé par Christophe Ceccaldi, est largement étoffé.
Les 24 kinésithérapeutes, 11 hommes et 13 femmes, sont répartis entre les quatre salles de soins pour les joueuses et les joueurs.
Une particularité : les hommes sont soignés indifféremment par des hommes ou des femmes, l’inverse n’est pas vrai.
3 kinésithérapeutes de l’ATP et 4 de la WTA complètent l’effectif.
Près de 1700 joueurs sont traités pendant les Internationaux avec un léger « avantage » pour les femmes.
Avant tout, les soins sont orientés vers la récupération pour 60% d’entre eux, 28% pour l’échauffement et le reste, soit près de 400 cas, pour diverses pathologies.
La répartition des blessures prises en charge est de 45% pour les membres inférieurs, 35% pour le rachis, la paroi abdominale, le thorax et 15% pour le membre supérieur.
Quelques problèmes cutanés complètent le l’inventaire.
L’équipe utilise 30 litres de pommade et près de 7 kilomètres de bandage.
Les kinésithérapeutes de l’ATP et de la WTA sont appelés sur les courts en cas de blessure.
C’est à eux de décider l’intervention éventuelle du médecin.

Le coude de Djokovic

21 01 2018  A l’arrêt depuis plusieurs mois reprise pour l’ex numéro un mondial. C’est son entraîneur, Agassi,  qui a donné comme information qu’il s’agissait d’une fracture du coude droit. Les premiers matchs qu’il dispute actuellement en Australie semblent rassurants.  Espérons que cette blessure n’est plus qu’un mauvais souvenir.

Un parcours semé d’embuches

Jean pierre, est âgé de 35 ans. Il aurait sans doute pu être un très  bon joueur de tennis puisqu’il est déjà classé en junior en début  de  seconde série. Malheureusement il  commence à cette époque à ressentir des douleurs du membre supérieur droit, son côté dominant. En dehors du tennis il n’est pas ou peu gêné mais s’il essaye d’enchainer les matches une douleur peu à peu s’installe dans son bras. S’il insiste une impotence fonctionnelle lui interdit non seulement la pratique du tennis mais aussi une utilisation un tant soit peu répétitive de ce bras.  L’examen clinique est pauvre. Même s’il décrit une douleur du coude, il n’existe aucun signe articulaire. Les classiques manœuvres de mise en tension des épicondyliens, épitrochléens,  biceps, triceps sont négatives. Il n’existe pas de signe neurologique tout au plus un point exquis situé à la partie moyenne et externe du bras que le patient semble reconnaître.  Les différents traitements médicaux, anti inflammatoires, mésothérapie, ostéopathie, rééducation, étirements, modification de matériel… n’ont pas eu d’efficacité durable.

Qu’en pensez-vous ?

Chez un joueur de tennis qui présente depuis près de 20 ans une douleur du bras dominant, c’est-à-dire unilatérale, lors de du jeu, on peut envisager :  -Une souffrance osseuse -Une pathologie vasculaire -Une enthésopathie -Une souffrance neurologique

Message-clé n°1  Chez ce joueur compte tenu de la localisation et de la durée d’évolution, une enthésopathie ne parait pas logique.  Parmi les  trois dernières hypothèses une pathologie vasculaire peut être « partiellement » récusée par la clinique. Pas de fatigabilité particulière lors du travail les bras en l’air, pas de sensation de bras lourd, les tests vasculaires (Adson…)sont négatifs.  Pour aller plus loin il faut avoir recours aux examens complémentaires

Quelle imagerie demanderiez-vous  pour  cette pathologie?

-Une radiographie -Une échographie -Une IRM -Une scintigraphie

Message-clé n°2  Compte tenu d’un diagnostic hésitant, l’examen de débrouillage logique est l’IRM. Une souffrance de l’os sera visualisée ainsi qu’une anomalie des parties molles. Cet examen était chez ce joueur normal !!   Une scintigraphie également réalisée était normale. Dans ces conditions on peut sans doute éliminer un problème osseux.  Se pose la question de l’échographie. Il s’agit aujourd’hui d’un examen très performant si certaines conditions sont réunies. Une machine de qualité, un praticien très entrainé, une ordonnance qui précise la localisation de la pathologie supposée et son diagnostic éventuel : entrapment nerveux, vasculaire ? Dans ce cas l’échographiste  n’a pas retrouvé d’anomalie formelle au niveau du bras

Comment préciser le diagnostic ?  – Un Electromyogramme -Une  prise de pression -Une  IRM cervicale    :

Message-clé n°3  L’électromyogramme est logique. Il recherche des anomalies au niveau des muscles innervés par le radial en aval et un ralentissement de la vitesse de conduction.  Un test anesthésique peut également être utile il est réalisé simplement pour peu que le patient retrouve le point sonnette.  L’électromyogramme dans ce cas a décelé des anomalies de conduction du nerf radial, le test anesthésique a été positif, disparition des douleurs. On peut poser le diagnostic de syndrome de LOTEM   Ce qu’il faut savoir   Des syndromes tunnelaires   du nerf radial ont été décrits, au niveau du bras. Le premier situé au niveau du bras est dû soit à une compression externe du nerf radial dans la région de la gouttière humérale, soit  à une lésion du nerf après des efforts musculaires répétés ou intenses. Dans le premier syndrome l’atteinte nerveuse est en relation avec une compression du nerf radial contre l’humérus, dans son trajet oblique derrière et juste à la partie latérale de la gouttière de l’humérus. Cela peut survenir dans des phases d’inconscience comme une anesthésie, l’abus de produits d’alcool ou drogue, lors d’un sommeil profond quand le bras est appuyé sur une surface dure. C’est également ce qu’on appelle « la paralysie du samedi soir » ou « la paralysie des amoureux ». Cela est en relation avec un mécanisme où la tête du partenaire reste sur le bras et comprime le nerf radial. Habituellement, cette paralysie est brutale et le patient se réveille avec une paralysie complète radiale, caractérisée par une atteinte au niveau du poignet, des extenseurs des doigts. Le déficit sensitif est modéré ou localisé à la partie postérieure de la main et du pouce, parfois il est absent.  Il existe un autre type de compression du nerf radial au bras, qui a été rapporté pour la première fois  par LOTEM  1971. Il s’agissait de paralysie transitoire, développée à la suite d’un travail pénible d’extension du bras, avec des poids. La récupération décrite la première fois sur 3 cas avait été complète. Des dissections montrent que le nerf radial dans sa course à travers le compartiment postérieur du bras, le long de la gouttière de l’humérus, sous le chef latéral du triceps, passe à travers une arcade fibreuse, mais il peut également exister une compression musculaire au niveau du changement de direction du nerf par simple contrainte de torsion sans arcades compressives. La souffrance radiale dans cette localisation a été rapportée plus tard chez un certain nombre de sportifs, tennismen, lanceurs, pratiquants de vélo, ou  lors d’efforts musculaires importants. C’est une pathologie qui touche plutôt les hommes jeunes. La paralysie peut être aigue ou progressive. La douleur est fréquente avec une paralysie plus ou moins importante. Le déficit sensitif est localisé sur la face dorsale de la main ou peut être absent. Dans quelques cas, les patients peuvent simplement ressentir une douleur de la partie latérale du bras. Une décompression du nerf radial au delà de 6 mois d’absence d’évolution  peut s’effectuer dans le canal fibreux jusqu’au septum intermusculaire latéral. D’autres compressions sont possibles sur le trajet du nerf radial au coude et au poignet.

Geoffroy Nourissat

RENCONTRE JACQUES PARIER : interview de Geoffroy Nourissat pour Maitrise Orthopédique.

M.O. : Jacques Parier d’où vient votre passion pour le tennis ?

J.P. : Tout simplement parce que mon père m’a amené très jeune sur les terrains. J’ai passé pratiquement toute mon enfance et une partie de l’adolescence dans les clubs de tennis où nous arrivions souvent dès 8 h du matin. Les parties étaient entrecoupées de ping-pong ou de pêche aux écrevisses. Nous passions nos journées au club, le CS Marne, sur le bord de la Marne à La Varenne. Mon père avait cette passion du tennis qu’il m’a communiquée. J’ai gardé depuis toujours ce plaisir, à fréquenter, à soigner des joueurs  et à pratiquer ou regarder ce sport. J’ai eu l’occasion de m’impliquer dans d’autres sports comme le rugby, le football, mais je n’ai jamais eu cette flamme que je peux ressentir dans le tennis.

M.O. : Comment se retrouve-t-on des bords de Marne à Roland Garros ?

J.P. : C’est un cheminement qui est un peu long ! Il y a eu d’abord un parcours professionnel avec des étapes pour pouvoir arriver en tant que médecin à Roland Garros, qui représentait le rêve absolu pour le joueur et le médecin. Très tôt j’ai pu enseigner le tennis et j’ai souhaité, pendant un temps, faire de mon métier une association de tennis et de médecine mais assez rapidement, je me suis rendu compte, que ce n’était pas possible.
Dans cette vie j’ai eu la chance de rencontrer un grand nombre d’hommes et de femmes, et parmi eux certains  m’ont permis de franchir des étapes et d’aller dans le sens qui m’attirait. Sur le plan scolaire, j’étais loin d’être un élève exceptionnel. Peut-être un peu meilleur au tennis que dans les études, mais pas suffisamment bon pour être un grand joueur donc il me fallait quand même faire des études. Dans les années 66-68, j’ai fait des études de kinésithérapie ; bizarrement j’adorais l’anatomie et la physiologie articulaire. A l’époque mon père souhaitait que j’aie en poche le plus possible de diplômes. Il a donc essayé de me faire faire en même temps le professorat de natation, le certificat de professeur d’éducation physique, et le monitorat de tennis. J’ai échoué pour les deux premiers, et pour le troisième j’ai passé mon monitorat dans les années 70.  Ce diplôme en poche était quelque chose qui me plaisait et que mon père souhaitait ardemment. Après kinésithérapie, grâce au tennis j’ai payé mes études car même si j’étais plutôt un enfant bourgeois, mon père insistait pour que je sois financièrement indépendant. Cela a bien fonctionné pendant une quinzaine d’années. Quand j’ai rencontré mon épouse à la faculté de médecine, fac que j’ai fréquentée juste après la kinésithérapie, nous nous étions répartis les tâches : j’allais jouer au tennis et elle allait aux cours. J’essayais de façon peut-être moins brillante qu’elle, de les apprendre et de passer les examens. Le système n’a pas trop mal fonctionné. Progressivement, le travail étudiant devenant plus prenant cela devenait difficile de consacrer autant de temps au tennis. J’ai progressivement abandonné les cours de tennis pour me consacrer à la médecine mais en essayant de me rapprocher de cette spécialité du sport qui m’attirait. Apres médecine je me suis inscrit en rhumatologie pendant ………une dizaine de jours. J’étais un peu plus âgé que les autres puisque j’avais fait kinésithérapie auparavant, et j’ai été confronté à un jeune agrégé blondinet de rhumatologie, très agressif qui nous a expliqué que nous étions les plus nuls des nuls puisque nous passions derrière les agrégés, les chefs de cliniques, les internes, et les externes. Nous n’étions que des CES. Je me suis rapidement échappé de la rhumatologie pour m’inscrire en Médecine Physique. j’ai apprécié cette formation assez vaste qui touchait à de nombreuses disciplines : la cardiologie, la pneumologie, la neurologie et puis l’orthopédie. C’est l’époque de ma rencontre avec Yves Demarais qui était à cette période le médecin du Paris Saint-Germain, « une figure », avec de nombreuses relations dans le monde du sport. Au cours d’un diner qui rassemblait des rugbymen dont il faisait partie, et des tennismen dont je faisais partie,  il m’a proposé  un poste au dispensaire du Racing que j’ai intégré dès 72. J’ai travaillé côte à côte avec lui pendant un ou deux ans. Il me semble que l’on devait être payé 5 francs de la vacation. Là j’ai compris quel était mon niveau, c’est-à-dire que je ne savais strictement rien. Cette rencontre m’a permis de prendre conscience de ce qui me passionnait. J’ai pu très vite approcher, grâce à lui, le milieu du Paris Saint-Germain où je l’ai remplacé pendant les vacances, quand j’étais devenu un peu plus aguerri. Les clubs de football reprenaient assez tôt dans la saison, donc au mois d’août souvent c’était moi qui étais de permanence durant ses vacances. J’ai travaillé avec lui pendant quelques années avec beaucoup de plaisir, puis nous nous sommes associés. Il m’a entrainé à l’Institut National des Sports formidable « bouillon de culture ». J’étais rentré  dans le grand bain. Un peu plus tard j’ai rencontré Jean Pierre Cousteau et Bernard Montalvan qui m’ont fait pénétrer dans le staff médical de Roland Garros où je suis toujours.

M.O. : Quelle est la spécificité de la médecine physique par rapport à la Rhumatologie ou à la Médecine du Sport classique ?

J.P. : La Médecine Physique, qui s’appelait Médecine de Rééducation et de Réadaptation fonctionnelle forme les médecins pour réadapter les gens à la fonction dans toutes ses acceptations. Cela est sans doute sa spécificité. C’est l’hémiplégique que l’on remet dans le circuit, c’est l’insuffisant respiratoire que l’on va essayer de drainer, c’est la fracture, le polytraumatisé orthopédique ou bien les pathologies plus simples comme la prothèse de hanche qu’on fait remarcher, c’est l’infarctus du myocarde qui retrouve son autonomie…… J’avais à un moment été attiré, j’ai fait mon mémoire de CES sur ce sujet, par le problème de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Dans une clinique ou j’ai remplacé un temps,  un urologue  me confiait «  je n’en peux plus d’opérer toutes ces femmes, il faut que tu me trouves quelque chose ». Je n’ai bien entendu rien inventé, mais j’ai essayé de développer des techniques de réadaptation du périnée. Mon mémoire  a été fait à la Pitié-Salpêtrière sous la houlette du Professeur Perrigot, un pionnier de cette pathologie. J’ai commencé à pratiquer ce type de rééducation mais très vite je me suis rendu compte que j’étais bien davantage attiré par l’orthopédie.
A l’intérieur cette médecine physique coexiste un certain nombre d’orientations. D’abord un courant vers les Centres puisque ce sont souvent les médecins physiques qui en sont responsables dans différentes disciplines.  A l’époque il y avait également un courant regroupant des médecins fort dynamiques qui s’appelaient : Rodineau, Durey, et de plus jeunes Krzentowski,  Courroy….Ils s’étaient spécialisés dans la médecine du sport de l’appareil locomoteur alliant de solides connaissances d’anatomie, biomécanique, clinique, gestes sportifs… Tout de suite je me suis senti à l’aise dans ce courant,  j’ai pu facilement sympathiser avec ces leaders et nous avons pu travailler de façon très agréable avec l’impression excitante de défricher un territoire peu exploré.

M.O. : C’est en même temps que le courant arthroscopique s’est branché?

J.P. : Je suis allé aux Etats-Unis en 1980 où j’ai croisé le médecin physique qui s’occupait de l’équipe de France d’athlétisme, Roland Krzentowski. Il parlait bien anglais, avait un grand nombre de contacts, et j’ai assisté avec lui assister à des arthroscopies au bloc  dans un hôpital de Los Angeles avec l’impression de découvrir des innovations qui m’étaient totalement étrangères. Sous l’impulsion de Krzentowski et Sagnet, excellents communicants,  les médecins physiques, certains rhumatologues et quelques rares chirurgiens convaincus ont vu l’intérêt de cette technique et ont commencé à pratiquer ce type d’intervention. Pour ma part l’implication fut plus timide. Un soir où nous étions adversaires, puisque j’étais sur le banc du Matra Racing, et Demarais sur le banc du Paris Saint-Germain  au Parc des Princes, ce dernier  m’a convaincu de nous former à l’arthroscopie. Pour moi c’était inimaginable. Dans l’absolu c’était une évolution logique de ce que l’on faisait tous les jours : examiner des genoux. Cela nous conférait un prolongement naturel comme certains avaient pu le faire.  Je crois que c’était Lelièvre qui, rhumatologue de formation, avait initié une chirurgie du pied. Comme avait pu également  le faire Henri Dorfman, un pionnier dans le domaine de l’arthroscopie, qui était lui aussi rhumatologue. Il paraissait pour Demarais évident que nous rentrions dans cette dynamique d’autant que les chirurgiens à l’époque n’avaient pas une grande attirance pour ce type de technique. Nous avons commencé une aventure extraordinaire qui s’est produite en grande partie à Epinay où médecins, et chirurgiens se sont retrouvés dans une ambiance qui aujourd’hui serait inimaginable. Il régnait un compagnonnage très poussé puisque chacun aidait l’autre. Les plus « jeunes » lavaient les instruments, servaient d’aide opératoire commençaient à faire les voies d’abord et puis se perdaient dans le labyrinthe articulaire ou ils étaient épaulés  par les séniors en cas d’impasse. Progressivement au prix d’un travail régulier ponctué d’échanges permanents nous nous sommes formés. A un moment chacun des membres de ce groupe a voulu faire évoluer son travail. Apres un passage  à la clinique Turin, un éclatement  s’est produit dans le groupe avec en ce qui me concernait, la volonté absolue de m’insérer en milieu chirurgical en restant « à ma place ». J’ai été accueilli par le Docteur Lemaire et Combelles à la clinique des Maussins. A l’époque Lemaire, le doyen respecté, m’a intégré à son équipe et m’a témoigné des marques de confiance tout à fait étonnantes dans la mesure où très vite il m’a confié les arthroscopies qu’il estimait nécessaires et qu’il ne pratiquait  pas lui-même. Quand je suis arrivé aux Maussins un seul chirurgien, Vincent Chassaing, s’intéressait  à l’arthroscopie. Rapidement au sein de la clinique, l’arthroscopie s’est généralisée auprès de quasiment tous les praticiens. Avec Chassaing nous avons rédigé un manuel d’arthroscopie du genou en 1985.
Voilà comment cette technique a évolué de façon tout à fait insidieuse et en définitive j’ai souvent comparé ce  cheminement à celui des gastro-entérologues et de  l’endoscopie digestive. Les orthopédistes ont été beaucoup plus réactifs puisqu’ils ont compris rapidement l’intérêt que cette technique pouvait leur apporter.

M.O. : Monsieur Lemaire était je crois un personnage entier, comment ce chirurgien au fort caractère a t’il accepté qu’un médecin du sport vienne dans sa clinique et prenne une partie de ses patients ?

J.P. : D’abord, ce n’est pas comme ça qu’il faut présenter les choses.  En aucun cas, les chirurgiens et les médecins qui ont rejoint le groupe n’ont pris de patients au Docteur Lemaire. Il était la référence  et derrière lui il y avait tous les autres. Chacun a pu se faire un nom et secondairement briller, mais au départ c’était lui. Il me confiait un certain nombre de ses patients parce que c’était dans son esprit, avec un détachement financier total. Il a estimé que dans la mesure où je faisais partie des gens qui méritaient de venir dans la clinique, que je pouvais faire des arthroscopies parce que je m’étais formé que j’étais capable de le faire. C’était son rôle de leader de « m’alimenter » et de me permettre d’être le meilleur possible. Lorsqu’un  nouveau chirurgien est rentré dans le groupe du jour au lendemain, toutes ses arthroscopies se sont logiquement déplacées vers le nouveau venu. Le docteur Lemaire avait une conception de la médecine tout à fait étonnante. Si on l’appelait  au cours d’une consultation même s’il était occupé, même s’il avait un problème, il venait toujours instantanément dans votre consultation pour répondre à la question si on voulait son avis sur un patient. Il a développé un esprit que j’ai, que nous avons essayé de prolonger. On a toujours quelque chose à finir… mais lui c’était séance tenante qu’il venait pour ne pas faire perdre du temps. Pour moi dans ce domaine, entre autre, c’était un grand bonhomme. Il fourmillait d’idées qui ont été pour certaines comme la plastie externe, révolutionnaires. Ex homme de terrain, Il a développé la chirurgie musculaire et tendineuse, qu’il nous a transmise.

M.O. : La section des adducteurs c’était pourquoi ?

J.P. : Quand un footballeur présentait une tendinite des adducteurs dont on ne se sortait pas, on disait : on ne va pas couper les adducteurs quand même, il faut être fou ! Il les a sectionnés chez des sportifs qui ont pu rejouer au football, refaire du sport à un haut niveau ! Il avait  toujours des idées pratiques, audacieuses, novatrices.

M.O. : Vous avez fait quelques milliers d’arthroscopies. Aujourd’hui, le DIU d’arthroscopie est réservé aux chirurgiens, ce qui en interdira la pratique aux médecins. Qu’en pensez-vous ?

J.P. : Il est difficile de répondre de manière univoque. Cela nous a tous interpellés. J’ai  bénéficié de la formation qui précédait l’instauration du DIU. Il faut rappeler que nous avons eu deux présidents de la société française d’arthroscopie Henri Dorfman et Thierry Boyer, médecins rhumatologues, qui ont, je pense, véritablement apporté une pierre tout à fait efficace à l’édifice. Est-ce que supprimer cette possibilité de former des médecins triés sur le volet est une bonne chose, je n’en suis pas sûr. Je pense cependant qu’il s’agit d’une évolution  incontournable. Il existe sans doute un danger, celui qui m’a poussé à intégrer une équipe de chirurgiens. Je m’explique. J’ai commencé à effectuer des arthroscopies d’épaules après de longues années de genou et, mis à part l’apprentissage d’une technique difficile, je me suis rendu compte assez vite que si on voulait réaliser ces arthroscopies correctement, il fallait bénéficier d’un panel suffisamment étendu de technicité pour ne pas se cantonner à une acromioplastie, une section du ligament acromio-coracoïdien, ou retirer une calcification. Il fallait être capable de décider, parce qu’on en avait la capacité, de suturer une coiffe ou de ne pas la suturer, d’effectuer des gestes relativement invasifs pour lesquels nous n’étions pas forcement formés. Moi, j’ai reculé peut-être aussi par manque de confiance, mais j’ai estimé qu’il y avait des gestes que je n’étais pas à même de réaliser parfaitement. Concernant l’arthroscopie du genou, j’ai évolué dans un contexte très particulier puisqu’à la clinique des Maussins nous avions « un débit de genoux » absolument phénoménal, inimaginable dans n’importe quel autre lieu en France.  J’avais le confort de pouvoir choisir mes indications. C’est-à-dire que pour un certain nombre d’arthroscopies que j’aurais peut-être pu faire, j’ai estimé que je n’étais pas suffisamment armé et pas le meilleur et j’ai pu les « donner » facilement, honnêtement, sans état d’âme, à d’autres chirurgiens de l’équipe qui étaient, je l’estimais, plus affutés. Dans l’avenir, cette situation très privilégiée de pouvoir refuser d’opérer des patients serait peut-être problématique. Il y aurait certainement eu des médecins capables de réaliser des actes chirurgicaux de manière très compétente mais le nombre en aurait été restreint.

M.O. : Fort de votre expérience raisonnée dans la chirurgie méniscale, avez-vous l’impression qu’il n’y a plus d’indications en 2013 à la réalisation de méniscectomies ?

J.P. : Effectivement les indications se sont énormément modifiées. Il y a 15 ans ou 20 ans, faire une méniscectomie, c’était un acte jubilatoire pour de multiples raisons. On avait l’impression qu’on frisait la perfection, qu’on réglait un problème définitivement et donc pourquoi s’arrêter et ne pas amplifier ? Il y avait bien de temps en temps de petits signaux un peu désagréables mais globalement on allait beaucoup plus vite, les patients ne souffraient pas beaucoup, ils reprenaient le sport très rapidement. C’était vraiment une panacée. Puis il y a eu un certain nombre de couac qui se sont révélés au fur et à mesure. Il y a eu des modes.  On a vécu par exemple l’épopée de la fameuse plica. Il s’agissait d’une idée, innovante tout à fait passionnante. Dans la mesure où l’on notait un repli synovial supéro interne, vestige embryonnaire, on allait le retirer parce qu’il entrainait des douleurs de type rotuliennes et à partir de là sa section  allait guérir tous les syndromes rotuliens. Cela a duré un certain temps, personnellement pas trop mais quand même un peu trop, et on a réséqué des légions de plica pour lesquelles on s’est rendu compte quand on a commencé à faire des études un peu sérieuses que l’acte technique que l’on faisait était utile une fois sur cent. On a pratiqué la section de l’aileron externe avec le même enthousiasme. En ce qui concerne la chirurgie cartilagineuse, il y a eu toutes les techniques de débridement intra-articulaire plus ou moins bien codifiées mais qui se sont là encore rétrécies.
En ce qui concerne la chirurgie méniscale malheureusement on a pris conscience que ce n’était pas LA solution. Même si le geste était « parfaitement réalisé », de temps en temps on récupérait une nécrose du condyle, une chondrolyse rapide, une hémarthrose, une algodystrophie, des douleurs avec un syndrome rotulien secondaire…. On a commencé petit à petit à quitter la phase d’extase pour se rendre compte qu’avant l’ère de l’arthroscopie les praticiens ne se débrouillaient pas si mal que ça, et que peut-être,  on en exagérait les indications. On a recherché à ce moment-là d’autres techniques. Aujourd’hui les indications de la méniscectomie sont plus réduites parce qu’un certain nombre de pathologies méniscales ont la gentillesse de guérir spontanément, ensuite parce qu’avec un petit coup de main médical que ce soit une infiltration, de la rééducation, ou une genouillère, on permet aux patients de pratiquer des activités dans de bonnes conditions et sans qu’il y ait besoin de chirurgie. Globalement, j’ai personnellement dû diminuer de 50 % mes indications.
Le développement de la suture méniscale est intéressant. Pour ma part j’ai été très réceptif « à la faute originelle » véhiculée depuis quelques années comme quoi nous étions coupables de retirer un ménisque. Je me suis intéressé comme beaucoup à la suture méniscale mais je pense que l’on se situe dans la même dérive. Quand on en retirait trop ce n’était pas bon, en suturer trop c’est probablement aussi une erreur. Je crois savoir que les bourrelets d’épaule ou de hanche sont « en pleine voie d’expansion » actuellement. En ce qui concerne la suture méniscale, il y a surement à la fois la technique qu’il faut améliorer, mais aussi les indications qu’il faut mieux cerner. Quand aux greffes méniscales et autres techniques d’avant garde, j’estime que ce n’est pas de mon domaine, et si une indication me paraît se présenter j’essaie de me tenir au courant pour la confier judicieusement.

M.O. : Dans le cadre de la médecine du tennis, qui est votre spécialité, avez-vous l’impression que les pathologies ont évolué ?

J.P. : C’est une question vaste avec plusieurs volets de réponses. D’abord est-ce que le tennis a changé ? Oh oui ! De façon tout à fait extraordinaire dans de multiples secteurs. Ce ne sont pas les mêmes hommes ni les mêmes femmes qui pratiquent ce sport. Ce n’est pas le même matériel, ce n’est pas la même technique. C’est un sport qui en 30 ans s’est modifié radicalement. Les joueurs se sont morphologiquement modifiés. Cela fait maintenant 35 ans que je fais les visites médicales au niveau de ma ligue du Val de Marne et j’ai vu la transformation de ces petits garçons et de ces petites filles qui sont devenus progressivement des athlètes miniatures. Aujourd’hui le petit bedonnant qui était doué, il n’y en a pratiquement plus. Il y en a toujours un qui passe à travers, mais maintenant ce sont presque tous des athlètes. Quand on teste leurs épaules, leurs poignets, leurs cuisses, on est étonné de la  qualité de leur musculature. Sur une vingtaine d’années les gabarits ont augmenté chez les hommes de 8 ou 9 cm, et chez les filles de plus de 10 cm. Il n’y a plus de joueurs comme on a pu en connaître comme Bertolucci, ou Panata, surdoués mais enrobés, maintenant ce sont des athlètes hors norme. Quand on les voit torse nu, quand ils changent de chemise, il n’y a pas un gramme de graisse. Chez les femmes c’est un petit peu différent. Elles ont gagné beaucoup en taille, au point de vue morphologie certaines restent un peu enveloppées mais globalement sur le plan des performances ce sont des athlètes. Le niveau tennis a lui aussi progressé. Sur 30 ans, Il y a environ quatre années de différence. La petite fille de 12 ans aujourd’hui battrait certainement la jeune fille de 16 ans de l’époque. Ils, elles ont fait des progrès extraordinaires.
Sur une vingtaine d’années le matériel a subi des modifications importantes. Les raquettes en bois ont complètement disparu et maintenant les fabricants sont capables de reproduire à l’identique les cadres. Les joueurs de tennis professionnels ont leurs 6 raquettes quasiment jumelles. Elles sont plus légères puisqu’on est passé à l’ère Borg de 380, presque 400 g, souvent à 320 g. On a perdu du poids et gagné énormément en maniabilité. Ce sont des raquettes qui restent très raides avec des cordages qui se sont  eux aussi modifiés. Ils sont plus rigides et permettent  à la fois de mieux maîtriser la balle et de lui donner des effets faramineux ce qui n’était pas possible avec les précédents cordages. On a évolué vers des mono-filaments qui sont des cordages rigides comparables toutes proportions gardées à du fil de fer.
La technique s’est transformée. C’est sans doute pour cela qu’un Federer a tant d’admirateurs  qui estiment qu’il a le style le plus pur. Il réussit la synthèse entre le tennis ancien et moderne. Ses appuis, ses fins de geste, ses attitudes très différents d’un Monfils ou d’un Nadal et sont compréhensibles des « anciens ».
Le coup droit, contrairement à ce que l’on m’a appris quand j’ai passé le monitorat, est réalisé avec une frappe de face.  Cette technique  facilite une pathologie nouvelle au niveau de la hanche du fait de la rotation interne brutale de la hanche homolatérale.  Chez certains, la hanche peut souffrir de l’âge de 16 ans !!  Le revers à deux mains a été une révolution.  Chez un droitier, du temps de Borg,  la main gauche accompagnait le mouvement. Aujourd’hui, il y a presque 2 mains dominantes !  La main non dominante est capable de donner une impulsion, des angles. Nadal est un droitier qui joue avec la main gauche, c’est l’exemple typique de la main droite, sa main directrice, qui lui permet sur certains revers de placer la balle de manière encore plus précise du fait de cette implication. Cette mobilité des poignets explique nombre de pathologies, notamment celles du compartiment interne du poignet. Elle s’est développée depuis une quinzaine d’années. Avec la prise dite « marteau » le poignet était protégé. Aujourd’hui ce sont des prises très différentes avec des mouvements de poignet extrêmement vifs, puissants. La stabilisation de certains tendons notamment de l’Extensor Carpi Ulnaris n’est plus possible de façon aussi stricte car on lui demande un effort colossal. Sa pathologie est devenue un grand classique. Parfois les modifications de techniques vont être protectrices pour lutter contre des pathologies courantes. Le service compact  est sans doute un élément de prévention des conflits postérieurs de l’épaule décrits par  Walch.

M.O. : On a l’habitude de dire que chez les sportifs de haut niveau, l’acte chirurgical termine la carrière. Est-ce vrai ?

J.P. : Malheureusement, c’est souvent vrai et on a l’impression sans chiffres formels à l’appui que le joueur qui a 20 ans de tennis derrière lui, à l’âge de 26 ans arrive en bout de course surtout s’il est amené à tirer beaucoup sur la mécanique. Le professionnel aujourd’hui commence à pratiquer de façon intense le tennis à l’âge de 8 ans. A 12 ans, les meilleurs jouent 12 à 15 heures par semaine. À 26 ans, le joueur a déjà presque 20 ans de carrière. Parfois, on a l’impression effectivement qu’ils sont un petit peu usés. On pense aux épaules fatiguées aux genoux, aux dos …. qui ont déjà donné. Ils ne sont en règle générale pas très nombreux à pouvoir refaire une carrière après 28 ans s’ils ont été opérés. En ce moment Tommy Haas, qui a été opéré « d’un peu partout », fait exprès de défier les statistiques, et nous fait mentir avec un regain de forme. En règle générale, passé 28 ans il est très compliqué de revenir après une opération, de manière régulière et durable et de se maintenir dans les 40 meilleurs mondiaux pendant une année. Il en va autrement chez les sujets plus jeunes. On a montré que les joueurs de tennis de très haut niveau avaient beaucoup de mal à se maintenir numéro 1 au-delà de trois ans en moyenne même sans opération.

M.O. : Malgré cette présence très importante auprès des sportifs, vous êtes  un aventurier des coins perdus du bout du monde. Racontez nous comment cette passion est arrivée ?

J.P. : Quand j’étais un jeune garçon, mon frère ainé plutôt scientifique aimait la botanique, la nature. Nous avons très vite commencé à collectionner, à chasser des papillons et autres insectes. J’ai passé une partie de mon enfance à collecter,  étaler, étiqueter les papillons puis  à les ranger dans des boîtes. Je suis devenu un entomologiste « éclairé » avec quelques notions de base. Puis les études, le temps m’ont fait délaisser ce superbe passe-temps.  J’ai eu la chance d’avoir une épouse qui a partagé ma passion, brutalement réveillée lors d’un voyage dans le Ventoux. J’ai revu un papillon mythique qui s’appelle l’Apollon et l’émotion un moment endormie s’est réveillée. J’avais 22-23 ans et j’ai entretenu cette passion pour les insectes et les papillons avec au départ « la collectionnite « qui petit à petit s’est transformée. Avec les pesticides, la déforestation je me suis orienté, avec le temps, vers une admiration plus pacifique, contemplative, développant par la même des centres d’intérêt satellites que représentent la passion pour les arbres, les graines tropicales et toutes ces merveilles de la  nature. Cette passion nous a poussés avec mon épouse à « explorer » de nombreux pays du monde, plus ou moins déserts. En dehors des riches contacts de ma profession, les hommes civilisés ne m’attirent pas vraiment.

M.O. : Malgré ces voyages aux quatre coins du monde comment trouvez-vous le temps d’écrire ?

Dans la formation que j’ai pu recevoir de mes ainés et notamment dans l’exemple que m’a donné Demarais, la consultation dans un cabinet ne doit pas être la seule orientation. Il faut systématiquement développer des activités d’enseignement, de publications éventuelles complétées par des ouvrages pas forcément très scientifiques, on  peut dire de vulgarisation, pour lesquels j’ai pris du plaisir car il s’agit pratiquement toujours d’ouvrages collectifs. J’étais souvent amené à faire le plus gros du travail mais j’avais la possibilité de me confronter à d’autres personnalités et de travailler avec eux. Cela représentait un formidable aiguillon qui m’a toujours beaucoup apporté. Il y a eu dans le domaine de l’arthroscopie un bouquin que l’on a commis avec Chassaing en 1984, au début de l’essor de cette formidable technique. Nous avons  passé de longs moments ensemble à rédiger ce livre avec des schémas, des photos, un peu de matière grise. C’était un ouvrage scientifique grâce à la touche de Chassaing, chirurgien dans la clinique. J’ai écrit trois livres sur le tennis qui mêlent je l’espère la technique, la biomécanique, l’expérience et la médecine. Le premier est né de la collaboration avec un cardiologue ami. Les deux autres je les ai fait tout seul mais en interviewant ou en faisant appel pour certains chapitres à des personnalités que j’estimais compétentes ou intéressantes sur des domaines que je maîtrisais moins. Puis, j’ai eu le plaisir de collaborer à plusieurs journaux dont Tennis Magazine auquel je  reste fidèle depuis près de 25 ans. Je continue d’y écrire des articles chaque mois même s’il n’est pas toujours facile de se renouveler. Ce sont des pauses qui me plaisent et m’amusent. En ce qui concerne la médecine ou la chirurgie j’ai profité de ces articles pour améliorer ma formation continue et ce n’est pas sans une pointe d’amusement que j’ai relevé l’évolution des dogmes, certitudes et autres Gold standard.

Que retenir de votre parcours et quels espoirs ou envies ?

J’ai eu la chance inespérée de participer à une aventure professionnelle et humaine. Mon espoir égoïste est de prolonger encore un peu le chemin et de savoir le quitter de la bonne manière et au bon moment.

Mis sur le site avec l’aimable autorisation et collaboration de « Maitrise Orthopédique »

La maison de la Suisse

Le service médical du public de Roland-Garros doit pouvoir répondre à la demande d’une population de 450 000 spectateurs répartis sur les 3 semaines du tournoi.

Trois infirmeries sont organisées respectivement sous les courts Chatrier, Lenglen et numéro 1.
Chacune dispose d’un médecin urgentiste et de 2 infirmières.

Pour couvrir des horaires extensibles, 8 médecins et 11 infirmières se relayent.
2500 interventions sont réalisées chaque année, le plus souvent au sein des infirmeries mais parfois dans les tribunes ou les allées.

Le système cardiovasculaire est souvent à l’origine des appels.
La pathologie est très météo dépendante. Par temps chaud et sec, coup de chaleur, déshydratation, coups de soleil sont classiques.
Les allergies s’expriment largement à un stade où la végétation est omniprésente. Par temps froid ou humide, c’est la sphère ORL qui est la plus touchée.

Une information pour nos amis japonais : même si le drapeau de notre infirmerie ressemble à celui de la Suisse, il y a peu de chance, comme cela s’est produit une année, qu’ils puissent interviewer Federer

Tennis et enfant

Pendant leur carrière, il est plutôt rare que les joueuses de tennis décident d’avoir un enfant. Ce choix de vie marque bien souvent l’interruption définitive d’une carrière, même si certaines championnes comme Kim Clijsters peuvent faire le choix de revenir sur le circuit après avoir accouché. Qu’en est-il pour les amateurs et quels sont les risques encourus ? Notre spécialiste, le docteur Jacques Parier, s’est penché sur cette question.

TENNIS ET ENFANT : PENDANT ET APRÈS

Quelles sont les modifications engendrées par une grossesse ?

Pendant la première moitié de la grossesse, la majeure partie de la prise de poids de la mère se produit sous la forme de réserve de graisse. La prise de poids lors du deuxième trimestre se situe en priorité au niveau du placenta et du fœtus. Du fait de l’augmentation de volume de l’abdomen, on assiste à des modifications de la statique. Le bas du dos se creuse, le milieu du dos tend à s’arrondir. Ces différentes modifications entraînent un déplacement du centre de gravité qui explique des troubles de l’équilibre et la plus grande fréquence des lombalgies. La sécrétion de certaines hormones (progestérone, œstrogène) entraîne une hyperlaxité ligamentaire et par voie de conséquence une augmentation des amplitudes articulaires, principalement à la fin de la grossesse.

Sur le plan cardiovasculaire, il existe une accélération de la fréquence cardiaque. On note un ralentissement de la circulation au niveau des membres inférieurs qui débute vers le deuxième trimestre. Les jambes ont tendance à gonfler. Couchée sur le dos, la compression du retour veineux et de la veine cave par l’utérus a tendance à augmenter. C’est pour ça que les sports et les exercices en position couchée sur le dos doivent être proscrits chez la femme enceinte. La fréquence respiratoire augmente de près de 50 %.

Quelle est la prise de poids recommandée ?

La prise de poids considérée comme idéale est d’environ 12 kg.

Quelle activité physique peut-on conseiller ?

L’activité physique est bénéfiquechez la femme enceinte. Le renforcement musculaire lombo-abdominaldiminue l’incidence des lombalgies. L’activité dynamiqueaméliore le retour veineux et diminue l’incidence des varices, des thromboses veineuses et des œdèmes des membres inférieurs. De même, les troubles de l’humeur sont diminués par cette activité régulière. L’activité physique permet de limiter la prise de poids. Classiquement, il est idéal de pratiquer des sports comme la course à pied surtout en début de grossesse, la marche, le vélo d’appartement, la natation ou le ski de fond. La natation est tout spécialement indiquée, car il s’agit d’une activité d’endurance, une activité portée, non traumatisante sur le plan ostéo-articulaire et l’élévation de la température corporelle déclenchée par l’effort est régulée par le milieu aquatique. Les œdèmes périphériques sont aussi améliorés par la présence dans l’eau.

Et le tennis ?

Pendant le premier trimestre de la grossesse, on peut jouer sans difficulté, trois fois par semaine, entre 30 minutes et une heure. Par contre, il faut sans doute envisager la diminution de cette pratique au cours du 2e puis du 3e trimestres. Au cours du 3e trimestre, il paraît raisonnable de ne pratiquer une activité tennis qu’en fonction de la « qualité » de la grossesse. L’avis du médecin est indispensable. En ce qui concerne l’intensité de l’activité physique, la fréquence cardiaque doit se situer entre 60 et 70 % de la fréquence cardiaque maximale.

La compétition n’est pas recommandée après le premier trimestre. Le jeu en atmosphère extrême, chaude ou froide doit être proscrit.

Quand peut-on reprendre le tennis après l’accouchement ?

Les modifications physiologiques et morphologiques induites par la grossesse, persistent quatre à six semaines après l’accouchement. Avant de reprendre une activité physique normale il est indispensable de contrôler le plancher pelvien (zone située entre l’anus et le vagin). C’est de lui que dépend une éventuelle incontinence urinaire d’effort. La reprise d’une activité physique doit toujours être progressive. Certaines femmes reprennent plus rapidement que d’autres, parfois même dans les jours qui suivent l’accouchement. Ce fut le cas, par exemple, de Lindsay Davenport, très vite revenue à un excellent niveau !