Docteur Jacques Parier - Médecin du sport à Paris

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Le PSOAS à la loupe

Le psoas iliaque est le nom barbare d’un muscle que les joueurs de tennis doivent apprendre à découvrir car il fait partie de ceux qui sont régulièrement touchés. Peu connu, il est pourtant très sollicité lorsqu’on essaye de muscler ses abdominaux. Il peut être souvent un maillon faible pour les sportifs de haut niveau comme Jo-Wilfried Tsonga qui avait dû abandonner en huitièmes de finale à Roland Garros il y a deux ans, en raison d’une déchirure au psoas. Petite leçon d’anatomie avec notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier.

LE PSOAS À LA LOUPE

Vertèbres lombaires Psoas iliaque

Où se trouve le psoas iliaque ?

Situé au-dessus et au-dessous de l’aine, ce muscle vertical est composé de deux corps musculaires qui vont se réunir pour s’attacher sous la tête du fémur (le petit trochanter). Il s’attache également profondément sur les cinq vertèbres lombaires et sur l’os iliaque qui forme une partie du bassin.

Quelle est sa fonction ?

C’est le muscle le plus important dans l’action de flexion de hanche. Il permet de rapprocher la cuisse du tronc. Il intervient également lorsque vous effectuez des exercices de musculation abdominale couché sur le dos avec l’élévation alternée des deux jambes. Sa contraction latérale vous permet également de vous pencher d’un côté ou de l’autre.

En résumé, les psoas fonctionnent un peu comme les haubans antérieurs de la colonne vertébrale.

Et pour le tennis ?

Il est largement utilisé, lors des courses, des démarrages vers l’avant par exemple pour attraper une amortie. Il stabilise le bas de corps lors des frappes basses, participe aux sauts et impulsions. Il est également sollicité lors du service.

Quels types de blessures

concernent le psoas ?

Si les lésions du psoas iliaquese rencontrent souvent chez les rugbymen, cette pathologie peut se retrouver assez régulièrement chez les joueurs de tennis. Dans la plupart des observations, le début est soudain. L’intensité peut être variable mais la gêne reste généralement modérée et permet la poursuite du jeu. Le démarrage lors d’une course en avant est le mouvement pourvoyeur principal de cette pathologie. C’est l’impossibilité de pratiquer le tennis à 100 % qui pousse les joueurs à consulter alors que le retentissement dans la vie courante est tout à fait minime et que la pratique d’entraînement allégée reste possible.

Comment suspecter cette blessure ?

Lors de l’examen, on vérifie dans un premier temps que les amplitudes de hanche sont normales. Letest d’élévation de la jambe tendue, pied tourné en dehors à partir de 30° à différents angles, quand il est douloureux, signale l’atteinte du muscle. La résonance magnétique ou l’échographie permettent de poser avec certitude le diagnostic.

Quel traitement ?

Le repos est indispensable. Il est conseillé d’éviter le sport pendant quatre semaines environ. Le traitement est celui de toute lésion musculaire et tendineuse : soins locaux, encadrement de la cicatrisation. Il est important d’effectuer un renforcement musculaire, notamment des rotateurs et de faire des étirements. Parfois, si la cicatrisation est imparfaite, une infiltration dirigée peut être nécessaire. La guérison est obtenue dans un délai de 2 à 6 semaines.

Il peut arriver que certaines douleurs deviennent chroniques et allongent considérablement les délais de cicatrisation de 3 à 12 mois avec une moyenne de 5 mois. La reprise du jeu est autorisée lorsque tous les tests cliniques sont indolores. En cas de doute, une échographie est utile.

Et l’incontournable prévention ?

Le psoas iliaque est un muscle profond et par le fait trop souvent ignoré. Il mérite un travail spécifique d’étirement et de renforcement en concentrique (raccourcissement du muscle)

La pubalgie

Les pubalgies sont des douleurs situées dans la région de l’aine et du pubis (voir croquis) et touchent de nombreux sportifs, les footballeurs mais aussi les joueurs de tennis,à l’image de Paul-Henri Mathieu qui en a souffert à la fin de la saison dernière. Ce syndrome « fourre tout » correspond en fait à plusieurs types de lésions, qu’elles soient tendineuses, musculaires ou articulaires. Notre spécialiste, le docteur Jacques Parier, fait le point sur une question qui concerne en priorité les hommes.

LA PUBALGIE, C’EST MASCULIN !

Comment se présente une pubalgie ?

Le joueur ressent des douleurs au niveau de l’aine qui surviennent lors du jeu et qui imposent progressivement l’arrêt du sport. Le geste déclencheur est un mouvement d’écartement ou de démarrage. Les douleurs se situent au-dessus ou au-dessous du pubis, unies ou bilatérales et elles sont parfois diffuses.

Qui est touché ?

Le football et le rugby sont concernés en priorité. Cependant les joueurs de tennis en sont aussi victimes ainsi que les escrimeurs ou les coureurs à pied. Ce sont en grande majorité les hommes qui souffrent de pubalgie.

Que constate le médecin à l’examen ?

Il existe un déséquilibre entre la musculature des abdominaux trop faible et celle des adducteurs trop puissante. L’orifice inguinal (qui laisse passer le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme) est souvent agrandi. Une inégalité de longueur des membres inférieurs peut être recherchée. Les joueurs ont souvent une hyperlordose(le bassin basculé vers l’avant) avec des ischio-jambiers et des adducteurs musclés et courts. On peut retrouver également une douleur à la palpation du pubis ou au niveau des adducteurs.

Quelles sont les principales pathologies ?

-La plus fréquente concerne les adducteurs. Elle se rencontre souvent chez les footballeurs. La douleur survient de manière progressive ou brutale, elle se retrouve à la palpation des tendons et lors d’une contraction face à une résistance.

-Les atteintes du fascia transversalis(l’enveloppe qui recouvre les abdominaux) sont les plus importantes. Elles regroupent les hernies et les atteintes des muscles grands droits. La hernie des sportifs est due à une déficience de cette enveloppe quand se forme un orifice herniaire profond et large.

-Les atteintes de la symphyse pubienne (la structure osseuse située au-dessus de l’articulation de la hanche) se manifestent par des douleurs à la palpation. Les lésions se retrouvent à l’examen radiographique.

Quels types de traitement ?

Il associe un repos avec des médicaments et une rééducation adaptée. Le repos doit être complet jusqu’à la disparition des douleurs, avec une reprise d’activité physique progressive.

Les médicaments associent anti-inflammatoires et antalgiques, voire des corticoïdes dans les cas les plus douloureux. Les infiltrations sont déconseillées.

La rééducation présente plusieurs phases, elle se base sur les techniques de physiothérapie, avec des massages, des étirements et un travail d’ajustement lombo-pelvien. Secondairement on effectue un travail des abdominaux et des adducteurs en isométrique ou en excentrique avant la reprise de la course sur tapis en salle. Ensuite, on évolue vers un travail actif en torsion sur les muscles abdominaux, avant un retour à l’entraînement.

Peut on avoir recours à la chirurgie ?

C’est rare chez le joueur de tennis. L’intervention consiste en un rééquilibrage de la symphyse pubienne (la partie osseuse) par la mise en tension des muscles larges de l’abdomen. Cette intervention doit être menée symétriquement des deux côtés, même si les douleurs sont unilatérales. La reprise de l’entraînement est alors autorisée deux à trois mois après l’opération.

Quelle prévention ?

Elle passe par les étirements des muscles ischio-jambiers, des adducteurs, et la récupération des mobilités articulaires. Le renforcement des muscles larges est nécessaire car ceux-ci sont des stabilisateurs importants du bassin.

Attention au matériel, en particulier aux chaussures, selon le type de terrain. L’excès d’entraînement ou de compétition est bien sûr un facteur favorisant. Comme toujours, il faut également veiller à se réhydrater régulièrement en quantité suffisante.

Paul-Henri Mathieu, touché par une pubalgie en fin d’année dernière, n’a fait son retour sur le circuit qu’en mars.

Le point sur la hanche

Les blessures à la hanche sont devenues de plus en plus fréquentes ces dernières années. On se souvient par exemple que Gustavo Kuerten a été contraint de mettre un terme à sa carrière l’année dernière après avoir subi deux opérations à la hanche droite. D’autres joueurs ont également souffert de cette pathologie comme Lleyton Hewitt, Magnus Norman, Sargis Sargsian, le Français Julien Varlet ou plus récemment David Nalbandian qui a dû être opéré à la mi-mai à Barcelone. Comment expliquer que la hanche soit devenue un des maillons faibles des joueurs « modernes » ? Comment guérir et comment prévenir ce type de douleurs ? Autant de questions auxquelles le docteur Jacques Parier s’efforce de répondre ce mois-ci…

LE POINT SUR LA HANCHE

Pourquoi les douleurs à la hanche sont-elles aussi fréquentes ?

Le suivi des joueurs de tennis de haut niveau, qu’il s’agisse des juniors ou des joueurs plus âgés, montre l’apparition de pathologies de hanche qui n’existaient quasiment pas il y a quinze ans. Plusieurs éléments peuvent expliquer cette évolution. D’abord, la dose d’entraînement s’est considérablement renforcée, particulièrement chez les jeunes. La technique a également beaucoup évolué. Les appuis sont beaucoup plus ouverts et ils sollicitent la hanche dans des amplitudes extrêmes. La pression subie par cette articulation a aussi augmenté du fait de l’intensité des freinages, impulsions et réceptions. D’autre part, l’enchaînement des tournois ne permet pas au cartilage de se reconstituer de manière physiologique.

Comment identifier les problèmes de hanche ?

Quand la hanche est abîmée, les douleurs apparaissent dans l’aine et non sur le côté du bassin. Parfois la douleur se situe même dans la cuisse, voire dans le genou. Les amplitudes de l’articulation sont alors limitées en position de tailleur ou de chasse-neige.

Quel traitement ?

Le repos est indispensable dans un premier temps. Sa durée varie en fonction de l’examen clinique et de l’imagerie, de trois à six mois. Les anti-inflammatoires, les techniques kinésithérapiques voire les injections d’acide hyaluronique peuvent aussi être utiles. En cas d’échec, le recours à la chirurgie s’impose. L’arthroscopie, réalisée sous anesthésie générale avec de petites incisions, visualise l’intérieur de l’articulation et permet de traiter en particulier le cartilage et le bourrelet cotyloïdien qui est une structure de maintien de la tête du fémur. Les délais de reprise sont longs et il n’est pas certain que l’on puisse renouer avec la compétition dans des conditions satisfaisantes.

Quelle prévention ?

Tout joueur de tennis qui s’entraîne de manière intense doit se soumettre dès le plus jeune âge à un examen clinique minutieux de sa hanche. On recherche une raideur, un défaut d’amplitude. Une radio du bassin est indispensable au moindre doute. La préparation physique doit intégrer un renforcement et un assouplissement des muscles de la hanche. Une technique exemplaire évite un surmenage nocif. Il est aussi important d’être bien chaussé avec éventuellement des semelles orthopédiques qui tiennent compte d’une anomalie plantaire ou d’une inégalité de longueur des jambes.

Le tennis favorise-t-il l’usure de la hanche ?

Pour le joueur amateur, on peut répondre non, sauf s’il existe une malformation de la hanche qui prédispose à la coxarthrose. Le fait de jouer au tennis va alors sans doute contribuer à accélérer le processus de vieillissement. De manière certaine, la pratique sur des sols assez souples permettant de glisser comme la terre battue va limiter les risques et repousse le moment où il faudra ranger sa raquette. Chez les professionnels, le problème est différent car les sollicitations sont beaucoup plus intenses, prolongées et répétées.

Peut-on jouer avec une prothèse de hanche ?

Oui, comme le prouvent certains champions de France seniors couronnés ces dernières années, mais pas n’importe comment. Il faut d’abord accepter de limiter les risques en contrôlant son poids et en s’astreignant à une gymnastique régulière à base d’assouplissements. Il faut privilégier le jeu sur terre battue. Ensuite, il faut choisir entre simple et double, loisir ou compétition, et surtout il faut demander leur avis aux médecins et aux chirurgiens.

Sur les rotules…

Les articulations sont souvent le maillon faible du joueur du tennis. Notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier, fait ici le point sur le genou, une de ses spécialités en s’intéressant à la rotule, cet os qui peut être soumis à bien des pathologies que nous allons détailler ici.

Fémur

SUR LES ROTULES…

Rotule

Qu’est-ce que la rotule ?

La rotule est un os situé en avant du genou qui s’articule avec la partie basse du fémur qui s’appelle la trochlée. La face postérieure de la rotule est convexe, la face antérieure de la trochlée est concave, on parle de gorge. Cette articulation nommée fémoro-patellaire (FP) fait partie de l’articulation du genou avec celle entre le fémur et le tibia.

La rotule, comment ça marche ?

Lors des mouvements de flexion du genou, la rotule coulisse dans la trochlée. Le tendon quadricipital (au-dessus) et le tendon rotulien (en-dessous) maintiennent la rotule en place.

Qu’est-ce que le syndrome fémoro-patellaire ?

C’est une pathologie extrêmement fréquente. Elle touche surtout les jeunes filles entre 12 et 18 ans. La douleur est plutôt devant le genou lors de la course, la montée des escaliers, les sauts ou la position assise prolongée. Son intensité est variable mais parfois la douleur est permanente, invalidante. Les examens complémentaires tels que la radio ou l’IRM n’apportent guère d’éléments objectifs. Il s’agit d’un dysfonctionnement dont les causes peuvent être multiples.

Et la dysplasie ?

C’est une malformation de l’un ou plusieurs des éléments constituants l’articulation. Elle peut toucher les muscles notamment le vaste interne, l’un des composants du quadriceps. Les muscles peuvent être soit trop faibles, rétractés ou mal équilibrés. La position de la rotule peut être anormale : trop haute (patella alta), trop basse (patella bara), basculée. La trochlée n’échappe pas à son lot de malformations : elle peut être trop plate, trop creuse ou trop déséquilibrée entre ses versants.

Comment définir la chondropathie ?

La chondropathie est une altération du cartilage. Celui situé derrière la rotule est le plus épais de toutes les articulations et ce n’est pas un hasard. Les pressions encaissées par la rotule peuvent correspondre en effet à plusieurs fois le poids du corps en particulier lors des sauts ou des impulsions. Les lésions cartilagineuses peuvent être nombreuses : en clapet, en cratère, en chair de crabe… Le retentissement en termes de douleur et de gêne est très différent selon les sportifs.

Et l’instabilité ?

Lorsque la rotule sort brutalement de la gorge de la trochlée à la suite d’un choc ou d’un mouvement brusque, elle se luxe. Cet accident n’est pas rare chez l’adolescent en particulier s’il existe une trochlée trop plate.

Quelles sont les conséquences de la pratique du tennis sur la rotule ?

Au tennis, il existe une succession de courses, de freinages, d’impulsions et de sauts qui sollicitent largement la rotule. Le jeu sur terre battue est théoriquement plus exigeant du fait des rebonds plus bas et des flexions de genou. Dans les faits, le haut niveau reste plutôt épargné au niveau de la rotule. Le maillon faible se situe davantage au niveau du tendon rotulien, comme par exemple pour Gaël Monfils.

Quel traitement médical ?

Selon l’examen clinique, on préconisera un renforcement musculaire, des étirements ou un travail proprioceptif. Un traitement à l’acide hyaluronique peut également s’imposer.

Quelle chirurgie ?

Elle reste exceptionnelle. Parfois l’arthroscopie supprime un volet cartilagineux, régularise une chondropathie. En cas d’instabilité, certaines techniques de chirurgie permettent d’éviter la récidive de luxation. Lorsque le cartilage a totalement disparu, la prothèse de rotule peut s’imposer mais dans ce cas, bien souvent, le tennis devient difficile à pratiquer.

Pour préserver votre rotule :

– chassez le surpoids,

– évitez les positions à genoux ou accroupies,

– étirez régulièrement le devant de vos cuisses,

– pratiquez le vélo 30 minutes trois fois par semaine en moulinant,

– gardez une musculature de bonne qualité.

Trochlée

Tibia

Péroné

Victime d’une chondropathie du genou droit fin 2002, Amélie Mauresmo avait atteint les quarts de finale à Roland Garros quelques mois plus tard.

Fractures de fatigue et lésions de stress

 

Les fractures de fatigue et les lésions de stress du membre supérieur chez le joueur de tennis

 

Parier J. Montalvan B. Gires A.

 

L’évolution u tennis est considérable depuis une trentaine d’années. L’ensemble de ce sport s’est professionnalisé. Le joueur de haut niveau est un chef d’entreprise. Toute une équipe est organisée pour lui permettre de réaliser ses performances. L’entraineur, les préparateurs physique et mental, le physiothérapeute, le diététicien se relaient pour amener un joueur dans le Top. Il est devenu un formidable athlète qui peut jouer 4 à 5 h heures sans baisser de rythme et servir régulièrement à plus de 210 km/h.

Le matériel est plus performant. Plus léger et donc plus maniable il autorise des trajectoires autrefois impensables. Les nouveaux cordages mono filaments, très rigides, facilitent les effets et sécurisent les trajectoires. La technique et notamment les prises très fermées (western) permettent des frappes de balles à pleine puissance au-dessus de la ligne des épaules lors du coup droit. Le revers a deux mains à ouvert de nouvelles possibilités de puissance, d’angles, d’effets. Toute cette débauche d’accélération du jeu à un coût et même si les joueurs sont bien entrainés  les maillons de la chaine peuvent céder. Le membre supérieur paye son tribut qu’il s’agisse des jeunes ou des seniors.

 

Lors d’une série concernant des fractures de fatigue de 70 patients dans différents sports, concernant le haut du corps, on constate que la moyenne d’âge est d’environ 34 ans, que les zones les plus fréquemment touchées sont les côtes, avec pratiquement 40 % des pathologies. Viennent ensuite les fractures du radius puis du scaphoïde et de la partie distale de l’humérus.

D’autres localisations sont notées : métacarpiens, sternum, acromion, clavicule. L’auteur effectue une classification  entre différentes catégories de sports, il classe le tennis dans les « rowers et axiales rotators ». Il retrouve 5 joueurs atteints. Il existe également une catégorie « over head throwers » mais il n’y inclut pas le tennis.

 

Un article de 2006 consacré exclusivement aux joueurs de tennis précise le sujet. Il s’agit d’une population de 139 joueurs de tennis de haut niveau de moyenne d’âge 20 ans, 48 femmes et 91 hommes, suivis sur 2 ans. L’auteur note 18 fractures de fatigue.

C’est surtout le membre inférieur qui est touché, avec les fractures de fatigue du scaphoïde tarsien, des métatarsiens, mais aussi le rachis avec 2 lyses isthmiques et seulement 2 atteintes du membre  supérieur au niveau du  semi lunaire. Les fractures de fatigue sont plus fréquentes chez les juniors que chez les professionnels.                      

 

 

Si l’on s’intéresse spécifiquement au membre supérieur, on dispose aujourd’hui de références qui précisent les spécificités.

Les auteurs estiment qu’il existe une masse osseuse et une masse musculaire majorée d’environ 20 % du côté dominant.

Une étude plus récente effectuée à l’aide d’IRM semble montrer que l’asymétrie, chez les joueurs  pro, du muscle entre le membre dominant et l’autre membre était de 12 % chez les joueurs professionnels et 10 % chez les joueurs régionaux. L’hypertrophie musculaire sur le membre dominant débute  avant la puberté.

Cette augmentation de la masse musculaire est fonction de l’intensité de l’entraînement. Pour des jeunes jouant 3 heures par semaine, elle peut être de 8 %  et si l’entrainement est plus marqué, on peut aller jusqu’à 13 %. Elle reste relativement homogène respectant le rapport entre les agonistes et antagonistes.

 

L’épaule

 Un auteur présente le cas de 5 joueurs juniors porteur d’ une douleur de l’épaule dominante. La pratique reste possible malgré la douleur. L’apparition de celle-ci coïncide avec une majoration de l’entrainement. Les mouvements au-dessus de l’épaule sont douloureux. La radio est  normale. L’IRM met en évidence un œdème de acromion, une bursite sous acromiale et une tendinite du supra épineux sans os acromial accessoire. Des hypothèses biomécaniques sont avancées.

« Durant l’élévation du bras l’acromion est sujet à des forces combinées de traction par le deltoïde et le trapèze et des forces de réaction de l’articulation acromio claviculaire

générant des forces de traction sur la partie ventrale et de compression sur la partie dorsale de l’acromion »  Il n’y a pas de traitement formel en dehors d’un repos relatif du geste traumatisant, voire d’un arrêt complet. Le gainage est essentiel, l’adaptation éventuelle de la technique est logique.

Dans le cadre de notre expérience des joueurs français nous avons rencontré 5 cas, 3 garçons et 2 filles de 17 ans d’âge moyen.

Le problème de la souffrance de  l’os acromial est à rapprocher de cette pathologie de l’acromion. Peut-être existe-t-il dans cette population de joueurs une fréquence plus grande de bipartite en rapport avec des troubles de croissance comme c’est le cas  de l’os trigone chez les danseuses. Nous avons retrouvé 3 cas  2 jeunes filles de 14 et 18 ans et un joueur de 26 ans.

 

L’humerus

En 1971, CHAO rapporte 129 fractures spiroides chez des militaires chinois durant des lancers de grenades. L’auteur insiste sur la douleur qui  souvent précède la fracture, signe prémonitoire à ne pas négliger.

Un autre article chez d’autres lanceurs, les pitchers au base ball estime que les fractures de fatigue de l’humérus sont rares et seulement 7 cas, avant sa publication avaient été rapportés dans la littérature entre 1930 et 1988. L’auteur a identifié 12 fractures spontanées de l’humérus. La moyenne d’âge est de 36 ans et 11 des sujets sont droitiers. Tous sont des pitchers expérimentés en moyenne pendant 11,4 ans. 75 % des lanceurs avaient des douleurs du bras avant qu’on décèle la fracture. 7 lanceurs ont ressenti un craquement au moment de la fracture dont les ¾ sont spiroïdes.

Si l’on s’intéresse au tennis il faut attendre 1985 pour une première description. L’auteur  rapporte le cas d’un jeune homme de 15 ans de niveau national, qui  présente une fracture de fatigue du tiers inférieur de l’humérus. Le diagnostic repose sur la scintigraphie. Lescanner note un trait vertical avec un refends. L’évolution avant une reprise strictement normale s’étale  sur 1 an. Une surcharge tennis est pour cet auteur dans doute à l’origine de l’atteinte

 Un travail effectué lors des championnats de l’Australian Open entre 2002 et 2003 augmente singulièrement le nombre de cas décrits.

Il s’agit de 8 hommes et 4 femmes avec une moyenne d’âge de 24 ans. Les joueurs décrivent une douleur entre la moitié et la partie distale de l’humérus du côté dominant, quand ils servent. L’IRM évalue l’importance de l’œdème médullaire en pourcentage de la zone médullaire atteinte. On parle plutôt de réaction de stress que de fracture de fatigue.  Les auteurs ont examiné un groupe témoin et seulement 10% présente  une réaction minime ce qui est loin des chiffres retrouvés au  poignet ou l’on estime à plus de 43% « les réactions de stress ».

Il existe, pour l’auteur,  différents stades de souffrance de l’os, d’abord une souffrance périostée avec une périostite, puis si les traumatismes persistent, on  évolue vers un œdème de la médullaire et enfin vers une fracture de fatigue.

Pour certains biomécaniciens, la localisation de la souffrance osseuse est en rapport avec le brachialis et le muscle pectoral qui entraînent un couple de torsion qui  retentit sur le fût huméral. Il y a peu ou pas d’éléments en faveur de phénomènes de traction.

Les modifications du matériel, de l’intensité de l’entrainement peuvent être à l’origine de ces phénomènes.

Un auteur rapporte les cas de 5 joueurs de tennis de compétition, 3 joueurs amateurs et 2 joueurs de l’élite junior, les 2 joueurs étant âgés respectivement de 16 et 15 ans. Les joueurs amateurs sont plus âgés puisqu’ils sont de 34, 25 et 28 ans.

L’atteinte se situe à la partie moyenne ou distale de l’humérus. L’Irm pose le diagnostic. Le service semble identifié comme le coup le plus agressif pour cette zone. Sur le plan biomécanique l’auteur retient  la rotation interne durant la phase d’accélération au service. Il existe également un valgus au niveau du coude avec retentissement possible à la partie interne et postérieur de l’humérus.

Le retour à la pratique du tennis est relativement court puisqu’en moyenne, il est de 3 semaines avec des extrêmes de 2 à 4 semaines, les 2 semaines étant la durée pour les joueurs de tennis de l’élite junior.

Pour notre part ce sont 3 cas recensés 1 joueuse (21 ans) et deux joueurs (16 et 31 ans)

Une corrélation a été proposée entre la scintigraphie osseuse, l’IRM et le temps d’arrêt en fonction du grade de l’atteinte.

Grade 1 et 2 : 3 à 4 semaines d’arrêt

Grade 3 et 4 : 6 semaines d’arrêt

Cette classification a le mérite d’exister, mais dans notre expérience, elle parait optimiste.

Pour nous, dans la mesure où les joueurs sont vus tôt, une image d’œdème osseux périosté et médullaire, pour un cubitus, un péroné, le délai est d’environ 2 mois, plutôt même 3. Pour un radius le délai peut être plus long. Pour les os plus cubiques, comme ceux du carpe ou de la cheville, le délai est différent.

Le coude

Les fractures de fatigue du coude sont rares  chez les joueurs et à notre connaissance il n’y a pas eu de publication sur ce sujet.

Elles se localisent essentiellement au niveau de l’olécrane, mais d’autres localisations ont été décrites au niveau de l’épitrochlée, de l’épicondyle chez des sujets très jeunes. Globalement, on peut dire que ces fractures sont beaucoup plus fréquentes chez des sportifs de lancer, comme javelot ou les pitchers au base ball.

* Les signes cliniques sont essentiellement la douleur lors du service, régressant avec le repos et à la palpation de l’olécrane. La mise en tension du triceps peut être douloureuse.

Les radios peuvent parfois signer le diagnostic en fonction de la forme clinique. C’est habituellement l’IRM voir le scanner qui permettent de localiser la lésion.

Lorsqu’il existe un véritable trait de fracture, les suites sont longues et il faut attendre plusieurs mois avant de pouvoir pratiquer à nouveau dans de bonnes conditions.

S’il s’agit d’un simple œdème, l’évolution est alors plus rapide. Nous en avons rencontré 3 cas chez des joueurs internationaux,  un garçon et deux filles moyenne d’âge 25 ans.  Le joueur qui présentait un trait de fracture  a pu reprendre normalement au bout de 6 mois.

*La « fracture de fatigue » dans le cadre d’une maladie de croissance, au niveau de l’épicondyle,  reste exceptionnelle

Elle est par contre beaucoup plus fréquente au niveau de l’épitrochlée. Secondairement on visualise un noyau épitrochléen totalement détaché de son implantation originelle.

Le diagnostic est facile avec une radio comparative. L’évolution est variable. Au niveau du compartiment externe la durée d’évolution s’étend sur 1 à 3 mois. Au niveau du compartiment interne, souvent moins douloureuse, c’est parfois une découverte fortuite, parfois les douleurs  restent acceptables alors que l’imagerie est relativement inquiétante.

*Il existe chez des sujets  plus âgés, après la cinquantaine des fractures de fatigue de l’éperon olécranien,  enthésophyte de traction qui se développe au cours de leur carrière. La douleur est souvent brutale. La radio fait le diagnostic, le traitement est soit médical avec repos et antalgiques, soit chirurgical avec ablation du fragment gênant.

L’avant-bras

 Les fractures de fatigue des deux os de l’avant-bras sont relativement fréquentes.

Le plus souvent c’est le côté dominant  qui est touché, mais un certain nombre de cas a été décrit chez des joueurs qui effectuaient le revers à deux mains et la fracture se situait de l’autre côté, non dominant. Plusieurs publications sont recensées. Elles décrivent un ou deux cas aussi bien sur l’ulna que sur le radius.

Dans notre expérience portant sur 11 cas  chez des joueurs de niveau international c’est l’ulna qui est le plus souvent touché dans 7 cas, 5 joueuses et 2 joueurs et pour le radius 4 cas 3 hommes et une femme. La majorité des joueurs à moins de 20 ans. La durée d’évolution est de 1 à 4 mois. Les lésions se situent à la partie moyenne ou basse, l’IRM fait le diagnostic. Bollen estime qu’il s’agit d’un mécanisme équivalent à celui reporté par Watanabe chez les joueurs de soft ball où la fracture de fatigue était au tiers moyen, elle était particulièrement associée avec une excessive pronation.

Le Poignet et la main

 Le poignet, on pourrait dire les poignets en évoquant le revers a deux mains a changé de statut sur un plat technique. Il ne se contente pas d’être ferme au moment de l’impact, il est aussi dynamique pour rechercher effets , angles, puissance… Elliot a estimé à 20% la part du poignet dans la vitesse du coup.

Beaucoup de lésions de stress peuvent se rencontrer. Au niveau de la première rangée du carpe le lunatum vient première ligne.

Un auteur  décrit une série de 5 cas, joueurs de compétition avec une moyenne d’âge de 17,6 ans, 1 femme pour 4 hommes. L’examen clinique  retrouve des amplitudes normales, à la différence du Kienbock souvent limité, mais une douleur en hyper extension. On note un point électivement douloureux au niveau du lunatum. Selon la classification de Arendt grade 3 en IRM. C’est surtout la partie distale de l’os qui est touchée, plutôt proximale pour le Kienbock. Le traitement nécessite pour cet auteur la mise en place  d’une immobilisation pour 6 semaines. Le retour au tennis  s’effectue à 8 semaines puis la  reprise normale à 14 semaines. L’auteur insiste sur les facteurs biomécaniques. La variance ulnaire propre à chaque individu est modulée par  la position du poignet et la force du grip. L’extension et l’inclinaison ulnaire sont des facteurs de stress. La prise western peut diminuer la variance ulnaire en positionnant le poignet en supination et donc en  augmentant les contraintes.

Notre série comporte 4 cas 3 joueurs internationaux dont 2 hommes (19 et 25 ans, et un amateur de 50 ans) 1 femme de 30 ans

Le scaphoïde est également victime de lésions de stress et de fracture de fatigue et ce de manière exceptionnelles chez les joueurs.

Plusieurs mécanismes sont possibles direct ou indirect.

Les chocs directs répétitifs sur le scaphoïde du fait d’une styloïde de l’ulna trop longue. Les mouvements d’adduction créent des traumatismes sur le corps de l’os pouvant aboutir à une souffrance osseuse ou une fracture. La biomécanique du mécanisme indirect n’est pas formelle. Aucun cas n’a été publié dans la littérature. Notre expérience concerne deux joueurs de 15 et 17 ans de niveau national et régional dont l’un a nécessité une chirurgie.

L’apophyse unciforme de l’os crochu

La lésion de l’AUOC est peu décrite dans la littérature concernant le joueur de tennis. Nous en rapportons  4 cas chez des joueurs de niveau international, 3 joueuses et un joueur, d’âge moyen 25 ans et un joueur amateur de 50 ans. Le choc direct du manche de la raquette sur l’apophyse unciforme est responsable de la pathologie. Le diagnostic n’est pas toujours évident surtout si le début est brutal. Une radiographie de face peut faire suspecter le diagnostic mais le scanner est le meilleur examen. En cas de fracture incomplète l’immobilisation est logique, Si la fracture est complète et à fortiori déplacée l’ablation chirurgicale du fragment est nécessaire. Le retour au tennis peut s’effectuer dans un délai de 2 à 3 mois.

 Les métacarpiens

Un auteur en rapporte 7 cas. L’âge moyen est de 16,5 ans, il s’agissait de 7 adolescents, 6 filles et un garçon.

La douleur est plutôt dorsale lors de la pratique du tennis. Les radiographies et l’IRM ont été faites dans tous les cas. Dans 2 cas, une scintigraphie a été effectuée.

Dans le premier des 2 cas, le diagnostic différentiel avec un carpe bossu s’est posé. En définitive, il s’agissait d’une souffrance de stress.

Dans 6 des 7 cas, l’atteinte se situe au niveau du 2e métacarpien, le 7e cas au niveau du 3e métacarpien. L’image initiale est positive dans 3 cas, révélant une augmentation du signal dans la médullaire sans trait de fracture dans la corticale avec un épaississement du fût. Dans tous les cas, il existe une augmentation de la quantité d’entraînement, 6 joueurs sur 7 utilisent une prise semi western ou western.

Notre expérience retrouve 4 cas 3 joueurs et 1 joueuse de moyenne d’âge 17 ans  de niveau national par contre  tous les métacarpiens sont touchés sauf le 4é.

 

Bilan biologique et fracture de fatigue

Dans les différents articles, il est mentionné qu’il faut effectuer un bilan phosphocalcique, contrôle de la vitamine D, bilan hormonal. Dans notre expérience, tous ces bilans effectués sont normaux.

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 BIBLIOGRAPHIE

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La coiffe des rotateurs

 Il y a presque 15 ans (2000) une équipe multi disciplinaire tentait d’analyser l’état de la coiffe des rotateurs des joueurs de tennis qui faisaient partie de l’élite chez les seniors Confrontation entre l’état clinique et les constatations échographiques de l’épaule du tennisman senior

Parle à ma main !

Le rôle de la main est bien évidemment essentiel dans la pratique du tennis à tout niveau. Ce rôle a considérablement évolué avec l’apparition de raquettes plus légères et plus performantes. La main est devenue un outil de précision, d’orientation et de puissance. Cela entraîne un certain nombre de pathologies que le docteur Jacques Parier, notre spécialiste des questions médicales, détaille ce mois-ci.

Le carpe bossu

Il s’agit d’une déformation du milieu du dos de la main que l’on découvre parfois fortuitement. Elle peut s’avérer gênante voire pénible. Elle survient le plus souvent de manière progressive et correspond à une bosse anormale, à la jonction de deux os. Le traitement associe repos, anti-inflammatoires, ou infiltrations. Exceptionnellement la chirurgie est nécessaire.

Les fractures de fatigue

La main présente également son lot de fractures de fatigue. Elles peuvent concerner la base des métacarpiens,ces os longs de la main et principalement le 2e et le 3e. Un repos de 4 à 6 semaines avec une attelle permet la guérison. L’extrémité du radius ou du cubitus peut être touchée chez de jeunes joueurs. Cette localisation est rare. L’apophyse unciforme est une sorte de protubérance située sur un os du côté de l’auriculaire, l’os crochu. Ce sont les traumatismes engendrés par le manche de la raquette, lors de la frappe, qui participent à cette pathologie. La douleur est précise, la radio et selon les cas la résonance magnétique ou le scanner permettent le diagnostic. Le traitement est le plus souvent chirurgical avec ablation du petit fragment déplacé.

Les fractures

Elles peuvent se produire sur… un mouvement d’humeur en percutant une porte (Henri Leconte s’en souvient !). Mais pour être plus sérieux, ce sont le plus souvent les chutes qui entraînent des fractures de la main surtout si la raquette n’a pu être lâchée. Il existe aussi les « bone bruise » qui sont des contusions, des souffrances osseuses fréquemment décelées, chez les joueurs en particulier de haut niveau, du fait des nouveaux procédés d’imagerie en particulier l’IRM. Elles traduisent surtout les formidables pressions que subissent les os de la main.

Les kystes synoviaux

Ce sont des grosseurs plus ou moins volumineuses situées souvent au dos de la main. Ce sont des poches remplies de liquide synovial ce qui explique leur fermeté. Elles évoluent par poussées douloureuses. Elles traduisent une hernie développée à partir de l’enveloppe (capsule) d’une des articulations de la main. Le traitement essentiellement médical nécessite ponction et infiltration. La chirurgie parfois nécessaire expose à la récidive.

Les tendinites

Le tendon le plus souvent touché du fait du tennis moderne où le poignetjoue un rôle essentiel est sans conteste le cubital postérieur (extensor carpi ulnaris). Nous avons déjà largement décrit sa pathologie dans cette rubrique (voir Tennis Magazine n° 377).

D’autres tendons peuvent être touchés, en particulier ceux du pouce. La ténosynovite de De Quervain traduit une inflammation de la gaine commune du court extenseur et du long abducteur du pouce. Très pénible et chronique, cette tendinite nécessite infiltration, attelle de repos et 4 à 6 semaines minimum de guérison. Parfois, la chirurgie est le dernier recours.

Les ligaments

On a découvert que la pratique du tennis pouvait déboucher de manière progressive ou brutale sur une atteinte des ligaments de la main et du poignet ! Le diagnostic est affaire de spécialiste, le traitement nécessite une immobilisation prolongée, parfois une chirurgie.

Le canal carpien

C’est un problème très fréquent qui touche plus volontiers les femmes à l’approche de la cinquantaine. Il s’agit de fourmillements localisés au niveau des pouce, index, majeur avec des douleurs plus fortes au petit matin. Les infiltrations sont très efficaces mais parfois insuffisantes. La chirurgie consiste à libérer le nerf médian comprimé.

La peau

Il est aujourd’hui courant de voir des joueurs avec des pansements sur les doigts. Il s’agit le plus souvent d’une protection préventive. Les frottements incessants du manche de la raquette sur la main débouchent sur un épaississement, véritable cor, qu’il faut prévenir ou gérer par des soins locaux réguliers. Sur une peau mal préparée, c’est une ampoule qui se déclare avec bien souvent l’abandon à la clé. Certains médicaments, comme ceux pour l’acné, fragilisent la peau et il faut en tenir compte.

Golf Elbow et Tennis

Même s’il existe parfois une certaine rivalité entre les joueurs de tennis et de golf, il arrive qu’ils soient atteints d’un même mal : l’épitrochléite, que l’on appelle communément le golfelbow. Cette affection du coude peut toucher aussi bien les professionnels que les joueurs de club et notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier nous aide à faire le point sur la question.

GOLF ELBOW ET TENNIS

Comment reconnaître le golf elbow ?

Il s’agit d’une douleur du compartiment interne du coude (appelé aussi épitrochlée), qui semble se situer exactement sur l’os (du côté du petit doigt) qui se réveille lorsque l’on appuie sur cette zone.

Quel est le geste le plus pénible lors de la pratique du tennis ?

Si pour le tennis elbow, c’est principalement le revers qui est douloureux, pour le golf elbow, c’est plutôt le coup droit qui est concerné. En revanche, le service reste difficile quand on souffre de ces deux pathologies.

Existe-t-il un test simple pour repérer le golf elbow ?

Un mouvement régulièrement douloureux peut tout à fait être considéré comme un facteur de diagnostic fiable. Il suffit pour cela de se brosser les dents ou d’appuyer avec les doigts tendus sur la joue. D’autres gestes sont pénibles comme utiliser un tournevis. Il existe des mouvements qui sont aussi bien douloureux pour le golf elbow que pour le tennis elbow comme serrer une main ou tordre une serviette.

Quels sont les muscles impliqués ?

Dans le compartiment interne du coude, plusieurs muscles sont concernés mais il y en a deux qui sont principalement touchés : ceux qui permettent la pronation (rotation du poignet vers l’intérieur) et ceux qui permettent de serrer les doigts.

Pour les férus d’anatomie, sachez qu’ils s’appellent le rond pronateur et le fléchisseur des doigts.

Existe-t-il des pièges ?

C’est une des caractéristiques de cette affection. Elle est difficile à diagnostiquer avec certitude. Il existe en effet plusieurs formations du côté intérieur du coude qui peuvent souffrir et donc plusieurs diagnostics différents. A ce niveau, on trouve en effet un ligament (le ligament collatéral médial) qui peut parfois se distendre, voire s’arracher de manière progressive. On peut le comparer à celui qui se trouve au niveau du genou et qui est souvent étiré lors des mouvements d’entorse. Le coup droit et le service, lorsqu’ils sont violents, tendent à créer un écart entre le bras et l’avant-bras lors de son allongement complet. En effet lors de l’extension complète, l’avant-bras n’est pas dans l’axe du bras, il se déporte naturellement en dehors, ce qui contribue à rendre ce ligament douloureux. La résonance magnétique (IRM) et l’examen clinique vont permettre d’établir le diagnostic.

On note également dans cette région, la présence très superficielle du nerf cubital qui est fragile. Situé juste sous la peau, on sait la décharge électrique ressentie lorsqu’on se cogne à ce niveau-là. Parfois, ce nerf, peut être étiré, instable et créer des douleurs du fait de tractions et de mouvements répétés. Cela entraîne des projections douloureuses au niveau de l’avant-bras et parfois des fourmillements dans les 4e et 5e doigts.

Enfin, l’articulation elle-même peut être endommagée. C’est souvent le cas de ceux qui ont beaucoup joué. Lors de l’examen, on constate souvent une limitation douloureuse de l’amplitude articulaire. Suivant les cas, le joueur peut ressentir une douleur externe ou interne. La radiographie est alors nécessaire.

Quelle est la différence entre :

le golf elbow et le tennis elbow ?

Le tennis elbow, que l’on avait déjà évoqué dans cette rubrique (voir TM n°393), touche le côté extérieur du coude au niveau de l’épicondyle, la zone osseuse où s’attachent principalement les tendons des muscles releveurs du poignet et extenseurs des doigts. Il concerne une zone à l’opposé de l’épitrochlée. A noter que le tennis elbow est neuf fois plus fréquent que le golf elbow.

Quels sont les traitements ?

S’il s’agit de l’atteinte des tendons, le traitement reste classique. On utilise selon l’état : repos, kinésithérapie, ondes de choc, mésothérapie ou infiltrations… Malheureusement, la récidive est fréquente et l’évolution assez longue. Une certaine adaptation de la technique et un contrôle du matériel sont incontournables en vue de la reprise du tennis. La chirurgie est réservée aux cas rebelles. Le traitement des autres douleurs s’étudie au cas par cas.

Arnaud Clément fait partie des joueurs ayant souffert d’un golf elbow.