Docteur Jacques Parier - Médecin du sport à Paris

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Les feux de la crampe, la crampe de feu

Le spectaculaire effondrement de Rafael Nadal au cours d’une conférence de presse à l’US Open restera dans les mémoires. Ce jour-là, le joueur espagnol avait été victime de crampes aux deux jambes après un match très disputé face à David Nalbandian. Notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier, revient sur ce phénomène qui peut concerner chacun d’entre nous, avec quelques conseils préventifs et curatifs.

LES FEUX DE LA CRAMPE

La crampe, c’est quoi ?

C’est une contraction extrêmement violente d’un faisceau musculaire, d’un muscle ou de plusieurs muscles. Le mollet est en feu.

Comment ça marche ?

La crampe est liée à un dysfonctionnement du métabolisme du calcium. Lors d’une contraction musculaire, des ponts entre certains filaments au sein du muscle vont se resserrer, raccourcissant le muscle et débouchant sur une contraction.

Le calcium est la molécule qui permet ce resserrement des filaments. Pour que la contraction musculaire cède (phase de relaxation) il faut que le calcium diminue sa concentration à l’intérieur des cellules musculaires. Il existe des transporteurs dont le rôle est de faciliter cette évacuation. Une perturbation de ceux-ci facilite la stagnation du calcium et l’apparition de la crampe.

Quelle localisation ?

En tennis, elles touchent de préférence les mollets ou les cuisses. Parfois elles sont généralisées au niveau des quatre membres et du buste, ce qui peut être impressionnant.

Existe-t-il plusieurs types de crampe ?

Oui, on distingue les crampes essentielles, banales sans maladie sous-jacente et les crampes secondaires qui traduisent le symptôme d’une maladie.

Quelles sont les maladies qui peuvent donner des crampes ?

Il y a les maladies musculaires mais aussi les maladies neurologiques (polynévrite, sclérose latérale amyotrophique), les pathologies surrénaliennes, thyroïdiennes ou parathyroïdiennes ainsi que certaines maladies enzymatiques. Attention, il y a des médicaments qui favorisent les crampes comme les fibrates, les statines (pour abaisser le cholestérol), certains bétabloquants, les corticoïdes, les laxatifs, les diurétiques ainsi que certains antiparkinsoniens…

Comment survient-elle ?

La crampe entraîne une incapacité totale au niveau du groupe musculaire atteint. Elle débute brutalement, elle est brève et ne dure habituellement que quelques minutes. Elle survient au repos, parfois pendant le sommeil, mais également après une contraction d’un muscle déjà en position de raccourcissement maximal, par exemple au mollet lors du service.

Quel traitement de la crampe ?

Lorsque la crampe est en cours, le traitement consiste à étirer de manière prolongée le muscle touché. Lorsqu’une crampe survient, au niveau du mollet, saisissez la pointe de pied et tirez-la le plus fort possible vers le haut de la jambe tendue pendant quelques minutes. Le massage à la glace est efficace. Pour certains, une hydratation salée en cas de crampe limite le risque de récidive. La crampe n’étant pas considérée comme une blessure classique mais comme une « perte naturelle de condition physique », si elle intervient en cours de match, il vous faudra attendre le changement de côté pour vous soigner ou « récupérer ». Chez les professionnels, le joueur crampé ne bénéficie pas de « temps médical » de 3 minutes, mais peut se faire masser par le kiné pendant le changement de côté, dans la limite de deux interventions.

Quelle prévention ?

Elle présente plusieurs volets :

– Il est important d’étirerles musclesles plus souvent touchés.

– Un entraînement régulier.

– Il faut dépister des anomalies architecturales : anomalie plantaire, inégalité de longueur des membres inférieurs…

– L’alimentation participe à la prévention. Certains minéraux sont directement impliqués : potassium, calcium, sodium, magnésium.

En fonction d’une sensibilité particulière aux crampes, il est possible de prendre par précaution des pastilles de sel. En cas de transpiration abondante, un complément alimentaire peut être nécessaire. Et attention à la déshydratation ! La prise de café peut favoriser l’apparition des crampes.

– Des facteurs psychologiques peuvent être déclenchants. C’est alors une préparation spécifique (psychothérapie, relaxation…) qui doit être mise en place.

Que faire si rien ne marche ?

Un avis médical est parfois indispensable. Les médicaments peuvent être nécessaires : quinine, myorelaxants, anxiolytiques ou magnésium.

Victime de crampes aux deux jambes, Rafael Nadal s’était effondré en pleine conférence de presse lors de l’US Open 2011.

A boire !

A l’approche de l’été et de (probables) journées de grande chaleur, le docteur Jacques Parier, notre spécialiste des questions médicales, a choisi de s’intéresser ce mois-ci au problème de l’hydratation des joueurs de tennis. L’occasion de rappeler quelques données physiologiques de base et de vous donner des conseils pratiques pour éviter tout désagrément au beau milieu d’un match ardemment disputé.

A BOIRE !

Que représente l’eau dans notre organisme ?

Notre corps est composé à 60 % d’eau. Ce pourcentage est un peu plus faible chez les femmes ou les sujets en excès de poids. En revanche, il est un peu plus élevé chez les enfants.

Où se situe l’eau dans notre corps ?

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, deux tiers de l’eau se trouve dans nos cellules et seulement un tiers hors de celles-ci et particulièrement dans les vaisseaux sanguins. Pour le bon équilibre de l’organisme, il est souhaitable que l’eau et les électrolytes (sodium, potassium…) restent stables à l’intérieur et à l’extérieur des cellules.

Pourquoi perd-on de l’eau ?

Au cours de l’effort, la température du corps augmente du fait de l’accélération de la production d’énergie à partir des stocks de sucres et de graisses. Des mécanismes complexes se mettent en place pour diminuer cette hyperthermie qui peut être fatale au-delà de 42°. Le fait de transpirer est le mécanisme le plus performant pour faire diminuer la température du corps. Il faut savoir que lors d’un match en condition extrême on peut perdre jusqu’à 2,5 litres d’eau par heure.

Pourquoi se réhydrater ?

Au-dessus de 2% de perte de poids, la qualité de la performance physique diminue et les risques d’accidents musculaires, tendineux ou articulaires sont en augmentation. Et au-dessus de 4% de perte de poids, on peut constater des accidents de type « coup de chaleur » avec une possibilité de perte de conscience.

Comment utiliser l’entraînement dans la gestion de la déshydratation ?

Le débit de sueur varie selon les individus et c’est pourquoi il est bon d’apprendre à se connaître pour adapter sa boisson au cours des entraînements en se pesant avant et après un effort.

Quand faut-il boire ?

L’hydratation doit précéder l’effort et se poursuivre pendant et après. Elle doit être fractionnée pour ne pas gêner la vidange de l’estomac. Selon la température extérieure et l’intensité de l’effort, de 50 à 150 ml peuvent être absorbés à chaque changement de coté. Une demi-heure avant le match, 400 à 500 ml sont nécessaires. Il faut boire sans soif car la sensation de soif apparaît après une perte d’eau d’un demi-litre. Après le match il faut continuer la réhydratation.

Que penser des perfusions administrées aux joueurs après un coup de chaleur ?

Voici la réponse 2009 de l’agence mondiale antidopage : « les perfusions intraveineuses sont interdites sauf dans le contexte d’interventions chirurgicales, en situation d’urgence médicale ou lors d’examen clinique ».

Que boire ?

En règle générale de l’eau. Celle-ci doit être à une température idéalement comprise entre 6 et 15° car son évacuation est plus rapide que les liquides chauds. Trop fraîche elle peut occasionner des douleurs gastriques. L’eau ne doit pas être trop fortement minéralisée en particulier en magnésium qui provoque également des troubles digestifs. On déconseille les boissons gazeuses pendant l’effort. Elles sont plus volontiers utilisées après l’effort.

Un apport de glucides est utile pour les matches prolongés au-delà de 60 minutes, en moyenne 30 à 40 grammes par litre. L’apport de sel est habituellement recommandé au cours des matches longs ou en atmosphère très chaude car l’alimentation apporte naturellement huit grammes de sel par jour et les besoins peuvent atteindre 15 grammes. Les besoins en magnésium et potassium sont couverts par l’alimentation.

Que penser des boissons énergétiques ?

Elles peuvent être utiles. Attention cependant à certaines boissons « énergétiques » dont la composition n’est pas certaine et qui peuvent contenir des substances dopantes, excitantes ou être trop riches en sucre. De préférence, il faut choisir une boisson hypotonique contenant des hydrates de carbone en proportion de 2 à 8 % qui permet une absorption rapide.

Synthèse sur les prothèses

Si les problèmes de hanche sont de plus en plus fréquents chez les joueurs du circuit (voir T.M. n°400), les plus anciens doivent souvent avoir recours à une prothèse de cette articulation en cas d’arthrose (usure du cartilage). Cette opération est devenue assez courante (100 000 prothèses sont posées tous les ans en France) et Jacques Parier, notre spécialiste des questions médicales, s’intéresse ce mois-ci à cette technique et ce qu’elle implique pour ceux qui souhaitent continuer à jouer au tennis,en collaboration avec le docteur Ludovic Richard, chirurgien orthopédiste.

SYNTHÈSE SUR LES PROTHÈSES

Quand se faire opérer ?

La pose d’une prothèse de hanche s’impose quand les douleurs liées à l’arthrose sont trop importantes et empêchent la marche prolongée ou la pratique du tennis. Elle intervient quand on a épuisé les thérapeutiques médicales (rééducation, anti-inflammatoires, antalgiques, injection de corticoïdes ou d’acide hyaluronique…) et si possible après 65 ans.

Quel type de prothèse choisir pour reprendre au mieux le tennis ?

Il est bien difficile de répondre de manière formelle. Les techniques ont évolué avec la préservation maximale des muscles entourant l’articulation, l’utilisation de la voie antérieure ou postérieure, l’assistance par ordinateur et parfois du sur mesure. Le principe des prothèses peut également varier : prothèses cimentées ou non, partielles ou totales. Les matériaux évoluent aussi, on utilise désormais le polyéthylène ou la céramique. Le chirurgien choisit dans ce panel en fonction du patient, de sa propre expérience et de ses habitudes.

L’intervention est-elle anodine ?

Une intervention chirurgicale comporte toujours un risquemais il reste modeste car cette opération ne se réalise pas dans l’urgence et elle est bien codifiée. Pour un sportif même âgé, l’hospitalisation dure de 5 à 8 jours. La marche est reprise d’emblée avec ou sans béquilles selon les cas.

Peut-on améliorer ses chances de réussite et favoriser la reprise du sport ?

Oui sans aucun doute, une prothèse se prépare ! Une préparation sanguine permet si nécessaire une autotransfusion. Le traitement anticoagulant et les bas à varices limitent les risques de phlébite. Le tabac est aussi nocif pour la chirurgie orthopédique. Tous les foyers infectieux doivent être « traqués » (urinaires, dentaires, ORL) pour éviter une infection nosocomiale (0,5 à 1% des cas).Le poids est un ennemi naturel de la hanche. Une bonne qualité musculaire développée par le vélo, la natation, une gymnastique adaptée… améliore les temps de récupération.

Combien de temps après la chirurgie peut-on reprendre et comment ?

En moyenne il faut six mois pour reprendre le tennis en double… même si un ami m’a défié (et battu !) trois mois après sa pose de prothèse ! Selon les chirurgiens, la reprise du tennis en simple peut être contre-indiquée. La prothèse de hanche n’est pas toujours un obstacle pour être champion de France, comme l’a prouvé Henri Crutchet.

Quels sports sont conseillés après la pose d’une prothèse ?

Certains sports sont sans aucun doute dangereux pour la prothèse. Il faut citer les sports collectifs tels que le football, le rugby, mais aussi la course à pied et en règle générale les sauts et les impulsions. A l’inverse, la marche, la natation et le vélo sont conseillés.

Quels contrôles sont nécessaires ?

Une surveillance clinique et radiologique au bout d’un an puis tous les cinq ans est indispensable pour dépister les complications potentielles.

Quand et comment s’use une prothèse ?

Le polyéthylène des prothèses s’use davantage chez les patients actifs que ceux qui sont sédentaires. Au delà de 10 ans, les risques de devoir réopérer semblent cependant plus souvent liés à des phénomènes d’inflammation du tissu autour de la prothèse (granulome) qu’à son usure.

Comme une image…

L’imagerie médicale est devenue indissociable de la médecine sportive. Il est très fréquent que les champions subissent une IRM ou une échographie à l’image de Jo-Wilfried Tsonga, victime d’une déchirure musculaire à la cuisse droite lors du dernier Roland Garros. Notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier, fait le point sur ces techniques qui peuvent naturellement tout à fait concerner les joueurs de club.

COMME UNE IMAGE…

Doit-on encore faire des radios ?

Oui, la radiographie (avec des rayons X) permet de visualiser les atteintes osseuses. Elle est inutile pour les muscles et les tendons, mais elle visualise très bien l’os et donc les fractures, les calcifications ou l’arthrose. Un nouveau procédé permet de diviser par 10 le rayonnement subi par le patient, tout en conservant une même qualité d’image. C’est sans doute l’avenir pour certains examens pré chirurgicaux ou pour les surveillances de la colonne chez l’enfant.

Que dire de l’échographie ?

Elle a pris un formidable essor du fait de l’amélioration spectaculaire du matériel, de l’absence d’effet négatif, de son coût réduit et de la formation des médecins. A Roland Garros, elle est utilisée prioritairement. Chaque année, au cours du tournoi, près de 150 examens sont effectués. Claquage, entorse, souffrance tendineuse sont ainsi analysés. C’est un examen irremplaçable car il peut analyser en dynamique les différentes structures. Un certain nombre de ponctions ou d’injections peuvent être « écho guidées ».

Le scanner, à quoi ça sert ?

Ce procédé d’imagerie permet de « couper en tranches fines » le corps. C’est une technique qui est particulièrement utilisée pour les structures osseuses ou cartilagineuses. L’arthroscanner est l’association du scanner avec un produit radioopaque qui est injecté dans l’articulation pour ne pas laisser passer les rayons-X. L’état du cartilage est ainsi parfaitement observé.

La résonance magnétique (IRM) est-elle la panacée ?

C’est incontestablement un outil devenu incontournable. Elle utilise un procédé électromagnétique, donc non irradiant. Cet examen peut donc être reproduit théoriquement à volonté. Il est cependant encèore coûteux et parfois long à obtenir L’IRM (Imagerie par résonance magnétique) permet de voir parfaitement les muscles, les tendons, le ménisque, les liquides, un os ou un kyste. Ce merveilleux procédé progresse de manière spectaculaire. Pour peu que l’on dispose d’une machine de dernière génération, on voit de manière nette des formations ligamentaires autrefois uniquement retrouvées lors de… dissections. Des machines plus petites seront sans doute utilisables dans un proche avenir pour certaines zones bien spécifiques comme le genou, le poignet ou le pied.

Aujourd’hui la question se pose de savoir s’il n’est pas légitime de demander une IRM en première intention pour certaines pathologies micro traumatiques. Dans les faits, c’est loin d’être aussi simple pour des raisons de coût. Pour le haut niveau, on utilise l’IRM en priorité.

Quelle démarche d’imagerie suivre pour un joueur de club qui semble présenter un claquage du mollet ?

Tout débute par l’examen clinique du praticien. Sans ce premier temps, rien ne peut être conduit de manière adaptée. S’il s’agit d’un claquage, l’échographie est le bon examen. Réalisée quelques jours après l’accident, elle définit son importance et guide si nécessaire la ponction de la poche de sang qui s’est formée.

Que faire en cas d’entorse de la cheville ?

La radiographie est sans doute le premier examen à effectuer d’autant que la douleur correspond à une zone osseuse. Un scanner peut préciser les lésions.

Et si une douleur au genou ne donne

Rien à la radiographie ?

L’IRM est l’examen logique qui permet d’explorer le ménisque, les ligaments ou l’os sous le cartilage.

En résumé, il n’y a pas un seul examen d’imagerie mais un choix parfois difficile à effectuer et toujours guidé par un examen clinique précis.

Le PSOAS à la loupe

Le psoas iliaque est le nom barbare d’un muscle que les joueurs de tennis doivent apprendre à découvrir car il fait partie de ceux qui sont régulièrement touchés. Peu connu, il est pourtant très sollicité lorsqu’on essaye de muscler ses abdominaux. Il peut être souvent un maillon faible pour les sportifs de haut niveau comme Jo-Wilfried Tsonga qui avait dû abandonner en huitièmes de finale à Roland Garros il y a deux ans, en raison d’une déchirure au psoas. Petite leçon d’anatomie avec notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier.

LE PSOAS À LA LOUPE

Vertèbres lombaires Psoas iliaque

Où se trouve le psoas iliaque ?

Situé au-dessus et au-dessous de l’aine, ce muscle vertical est composé de deux corps musculaires qui vont se réunir pour s’attacher sous la tête du fémur (le petit trochanter). Il s’attache également profondément sur les cinq vertèbres lombaires et sur l’os iliaque qui forme une partie du bassin.

Quelle est sa fonction ?

C’est le muscle le plus important dans l’action de flexion de hanche. Il permet de rapprocher la cuisse du tronc. Il intervient également lorsque vous effectuez des exercices de musculation abdominale couché sur le dos avec l’élévation alternée des deux jambes. Sa contraction latérale vous permet également de vous pencher d’un côté ou de l’autre.

En résumé, les psoas fonctionnent un peu comme les haubans antérieurs de la colonne vertébrale.

Et pour le tennis ?

Il est largement utilisé, lors des courses, des démarrages vers l’avant par exemple pour attraper une amortie. Il stabilise le bas de corps lors des frappes basses, participe aux sauts et impulsions. Il est également sollicité lors du service.

Quels types de blessures

concernent le psoas ?

Si les lésions du psoas iliaquese rencontrent souvent chez les rugbymen, cette pathologie peut se retrouver assez régulièrement chez les joueurs de tennis. Dans la plupart des observations, le début est soudain. L’intensité peut être variable mais la gêne reste généralement modérée et permet la poursuite du jeu. Le démarrage lors d’une course en avant est le mouvement pourvoyeur principal de cette pathologie. C’est l’impossibilité de pratiquer le tennis à 100 % qui pousse les joueurs à consulter alors que le retentissement dans la vie courante est tout à fait minime et que la pratique d’entraînement allégée reste possible.

Comment suspecter cette blessure ?

Lors de l’examen, on vérifie dans un premier temps que les amplitudes de hanche sont normales. Letest d’élévation de la jambe tendue, pied tourné en dehors à partir de 30° à différents angles, quand il est douloureux, signale l’atteinte du muscle. La résonance magnétique ou l’échographie permettent de poser avec certitude le diagnostic.

Quel traitement ?

Le repos est indispensable. Il est conseillé d’éviter le sport pendant quatre semaines environ. Le traitement est celui de toute lésion musculaire et tendineuse : soins locaux, encadrement de la cicatrisation. Il est important d’effectuer un renforcement musculaire, notamment des rotateurs et de faire des étirements. Parfois, si la cicatrisation est imparfaite, une infiltration dirigée peut être nécessaire. La guérison est obtenue dans un délai de 2 à 6 semaines.

Il peut arriver que certaines douleurs deviennent chroniques et allongent considérablement les délais de cicatrisation de 3 à 12 mois avec une moyenne de 5 mois. La reprise du jeu est autorisée lorsque tous les tests cliniques sont indolores. En cas de doute, une échographie est utile.

Et l’incontournable prévention ?

Le psoas iliaque est un muscle profond et par le fait trop souvent ignoré. Il mérite un travail spécifique d’étirement et de renforcement en concentrique (raccourcissement du muscle)

La pubalgie

Les pubalgies sont des douleurs situées dans la région de l’aine et du pubis (voir croquis) et touchent de nombreux sportifs, les footballeurs mais aussi les joueurs de tennis,à l’image de Paul-Henri Mathieu qui en a souffert à la fin de la saison dernière. Ce syndrome « fourre tout » correspond en fait à plusieurs types de lésions, qu’elles soient tendineuses, musculaires ou articulaires. Notre spécialiste, le docteur Jacques Parier, fait le point sur une question qui concerne en priorité les hommes.

LA PUBALGIE, C’EST MASCULIN !

Comment se présente une pubalgie ?

Le joueur ressent des douleurs au niveau de l’aine qui surviennent lors du jeu et qui imposent progressivement l’arrêt du sport. Le geste déclencheur est un mouvement d’écartement ou de démarrage. Les douleurs se situent au-dessus ou au-dessous du pubis, unies ou bilatérales et elles sont parfois diffuses.

Qui est touché ?

Le football et le rugby sont concernés en priorité. Cependant les joueurs de tennis en sont aussi victimes ainsi que les escrimeurs ou les coureurs à pied. Ce sont en grande majorité les hommes qui souffrent de pubalgie.

Que constate le médecin à l’examen ?

Il existe un déséquilibre entre la musculature des abdominaux trop faible et celle des adducteurs trop puissante. L’orifice inguinal (qui laisse passer le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme) est souvent agrandi. Une inégalité de longueur des membres inférieurs peut être recherchée. Les joueurs ont souvent une hyperlordose(le bassin basculé vers l’avant) avec des ischio-jambiers et des adducteurs musclés et courts. On peut retrouver également une douleur à la palpation du pubis ou au niveau des adducteurs.

Quelles sont les principales pathologies ?

-La plus fréquente concerne les adducteurs. Elle se rencontre souvent chez les footballeurs. La douleur survient de manière progressive ou brutale, elle se retrouve à la palpation des tendons et lors d’une contraction face à une résistance.

-Les atteintes du fascia transversalis(l’enveloppe qui recouvre les abdominaux) sont les plus importantes. Elles regroupent les hernies et les atteintes des muscles grands droits. La hernie des sportifs est due à une déficience de cette enveloppe quand se forme un orifice herniaire profond et large.

-Les atteintes de la symphyse pubienne (la structure osseuse située au-dessus de l’articulation de la hanche) se manifestent par des douleurs à la palpation. Les lésions se retrouvent à l’examen radiographique.

Quels types de traitement ?

Il associe un repos avec des médicaments et une rééducation adaptée. Le repos doit être complet jusqu’à la disparition des douleurs, avec une reprise d’activité physique progressive.

Les médicaments associent anti-inflammatoires et antalgiques, voire des corticoïdes dans les cas les plus douloureux. Les infiltrations sont déconseillées.

La rééducation présente plusieurs phases, elle se base sur les techniques de physiothérapie, avec des massages, des étirements et un travail d’ajustement lombo-pelvien. Secondairement on effectue un travail des abdominaux et des adducteurs en isométrique ou en excentrique avant la reprise de la course sur tapis en salle. Ensuite, on évolue vers un travail actif en torsion sur les muscles abdominaux, avant un retour à l’entraînement.

Peut on avoir recours à la chirurgie ?

C’est rare chez le joueur de tennis. L’intervention consiste en un rééquilibrage de la symphyse pubienne (la partie osseuse) par la mise en tension des muscles larges de l’abdomen. Cette intervention doit être menée symétriquement des deux côtés, même si les douleurs sont unilatérales. La reprise de l’entraînement est alors autorisée deux à trois mois après l’opération.

Quelle prévention ?

Elle passe par les étirements des muscles ischio-jambiers, des adducteurs, et la récupération des mobilités articulaires. Le renforcement des muscles larges est nécessaire car ceux-ci sont des stabilisateurs importants du bassin.

Attention au matériel, en particulier aux chaussures, selon le type de terrain. L’excès d’entraînement ou de compétition est bien sûr un facteur favorisant. Comme toujours, il faut également veiller à se réhydrater régulièrement en quantité suffisante.

Paul-Henri Mathieu, touché par une pubalgie en fin d’année dernière, n’a fait son retour sur le circuit qu’en mars.

Le point sur la hanche

Les blessures à la hanche sont devenues de plus en plus fréquentes ces dernières années. On se souvient par exemple que Gustavo Kuerten a été contraint de mettre un terme à sa carrière l’année dernière après avoir subi deux opérations à la hanche droite. D’autres joueurs ont également souffert de cette pathologie comme Lleyton Hewitt, Magnus Norman, Sargis Sargsian, le Français Julien Varlet ou plus récemment David Nalbandian qui a dû être opéré à la mi-mai à Barcelone. Comment expliquer que la hanche soit devenue un des maillons faibles des joueurs « modernes » ? Comment guérir et comment prévenir ce type de douleurs ? Autant de questions auxquelles le docteur Jacques Parier s’efforce de répondre ce mois-ci…

LE POINT SUR LA HANCHE

Pourquoi les douleurs à la hanche sont-elles aussi fréquentes ?

Le suivi des joueurs de tennis de haut niveau, qu’il s’agisse des juniors ou des joueurs plus âgés, montre l’apparition de pathologies de hanche qui n’existaient quasiment pas il y a quinze ans. Plusieurs éléments peuvent expliquer cette évolution. D’abord, la dose d’entraînement s’est considérablement renforcée, particulièrement chez les jeunes. La technique a également beaucoup évolué. Les appuis sont beaucoup plus ouverts et ils sollicitent la hanche dans des amplitudes extrêmes. La pression subie par cette articulation a aussi augmenté du fait de l’intensité des freinages, impulsions et réceptions. D’autre part, l’enchaînement des tournois ne permet pas au cartilage de se reconstituer de manière physiologique.

Comment identifier les problèmes de hanche ?

Quand la hanche est abîmée, les douleurs apparaissent dans l’aine et non sur le côté du bassin. Parfois la douleur se situe même dans la cuisse, voire dans le genou. Les amplitudes de l’articulation sont alors limitées en position de tailleur ou de chasse-neige.

Quel traitement ?

Le repos est indispensable dans un premier temps. Sa durée varie en fonction de l’examen clinique et de l’imagerie, de trois à six mois. Les anti-inflammatoires, les techniques kinésithérapiques voire les injections d’acide hyaluronique peuvent aussi être utiles. En cas d’échec, le recours à la chirurgie s’impose. L’arthroscopie, réalisée sous anesthésie générale avec de petites incisions, visualise l’intérieur de l’articulation et permet de traiter en particulier le cartilage et le bourrelet cotyloïdien qui est une structure de maintien de la tête du fémur. Les délais de reprise sont longs et il n’est pas certain que l’on puisse renouer avec la compétition dans des conditions satisfaisantes.

Quelle prévention ?

Tout joueur de tennis qui s’entraîne de manière intense doit se soumettre dès le plus jeune âge à un examen clinique minutieux de sa hanche. On recherche une raideur, un défaut d’amplitude. Une radio du bassin est indispensable au moindre doute. La préparation physique doit intégrer un renforcement et un assouplissement des muscles de la hanche. Une technique exemplaire évite un surmenage nocif. Il est aussi important d’être bien chaussé avec éventuellement des semelles orthopédiques qui tiennent compte d’une anomalie plantaire ou d’une inégalité de longueur des jambes.

Le tennis favorise-t-il l’usure de la hanche ?

Pour le joueur amateur, on peut répondre non, sauf s’il existe une malformation de la hanche qui prédispose à la coxarthrose. Le fait de jouer au tennis va alors sans doute contribuer à accélérer le processus de vieillissement. De manière certaine, la pratique sur des sols assez souples permettant de glisser comme la terre battue va limiter les risques et repousse le moment où il faudra ranger sa raquette. Chez les professionnels, le problème est différent car les sollicitations sont beaucoup plus intenses, prolongées et répétées.

Peut-on jouer avec une prothèse de hanche ?

Oui, comme le prouvent certains champions de France seniors couronnés ces dernières années, mais pas n’importe comment. Il faut d’abord accepter de limiter les risques en contrôlant son poids et en s’astreignant à une gymnastique régulière à base d’assouplissements. Il faut privilégier le jeu sur terre battue. Ensuite, il faut choisir entre simple et double, loisir ou compétition, et surtout il faut demander leur avis aux médecins et aux chirurgiens.

Sur les rotules…

Les articulations sont souvent le maillon faible du joueur du tennis. Notre spécialiste des questions médicales, le docteur Jacques Parier, fait ici le point sur le genou, une de ses spécialités en s’intéressant à la rotule, cet os qui peut être soumis à bien des pathologies que nous allons détailler ici.

Fémur

SUR LES ROTULES…

Rotule

Qu’est-ce que la rotule ?

La rotule est un os situé en avant du genou qui s’articule avec la partie basse du fémur qui s’appelle la trochlée. La face postérieure de la rotule est convexe, la face antérieure de la trochlée est concave, on parle de gorge. Cette articulation nommée fémoro-patellaire (FP) fait partie de l’articulation du genou avec celle entre le fémur et le tibia.

La rotule, comment ça marche ?

Lors des mouvements de flexion du genou, la rotule coulisse dans la trochlée. Le tendon quadricipital (au-dessus) et le tendon rotulien (en-dessous) maintiennent la rotule en place.

Qu’est-ce que le syndrome fémoro-patellaire ?

C’est une pathologie extrêmement fréquente. Elle touche surtout les jeunes filles entre 12 et 18 ans. La douleur est plutôt devant le genou lors de la course, la montée des escaliers, les sauts ou la position assise prolongée. Son intensité est variable mais parfois la douleur est permanente, invalidante. Les examens complémentaires tels que la radio ou l’IRM n’apportent guère d’éléments objectifs. Il s’agit d’un dysfonctionnement dont les causes peuvent être multiples.

Et la dysplasie ?

C’est une malformation de l’un ou plusieurs des éléments constituants l’articulation. Elle peut toucher les muscles notamment le vaste interne, l’un des composants du quadriceps. Les muscles peuvent être soit trop faibles, rétractés ou mal équilibrés. La position de la rotule peut être anormale : trop haute (patella alta), trop basse (patella bara), basculée. La trochlée n’échappe pas à son lot de malformations : elle peut être trop plate, trop creuse ou trop déséquilibrée entre ses versants.

Comment définir la chondropathie ?

La chondropathie est une altération du cartilage. Celui situé derrière la rotule est le plus épais de toutes les articulations et ce n’est pas un hasard. Les pressions encaissées par la rotule peuvent correspondre en effet à plusieurs fois le poids du corps en particulier lors des sauts ou des impulsions. Les lésions cartilagineuses peuvent être nombreuses : en clapet, en cratère, en chair de crabe… Le retentissement en termes de douleur et de gêne est très différent selon les sportifs.

Et l’instabilité ?

Lorsque la rotule sort brutalement de la gorge de la trochlée à la suite d’un choc ou d’un mouvement brusque, elle se luxe. Cet accident n’est pas rare chez l’adolescent en particulier s’il existe une trochlée trop plate.

Quelles sont les conséquences de la pratique du tennis sur la rotule ?

Au tennis, il existe une succession de courses, de freinages, d’impulsions et de sauts qui sollicitent largement la rotule. Le jeu sur terre battue est théoriquement plus exigeant du fait des rebonds plus bas et des flexions de genou. Dans les faits, le haut niveau reste plutôt épargné au niveau de la rotule. Le maillon faible se situe davantage au niveau du tendon rotulien, comme par exemple pour Gaël Monfils.

Quel traitement médical ?

Selon l’examen clinique, on préconisera un renforcement musculaire, des étirements ou un travail proprioceptif. Un traitement à l’acide hyaluronique peut également s’imposer.

Quelle chirurgie ?

Elle reste exceptionnelle. Parfois l’arthroscopie supprime un volet cartilagineux, régularise une chondropathie. En cas d’instabilité, certaines techniques de chirurgie permettent d’éviter la récidive de luxation. Lorsque le cartilage a totalement disparu, la prothèse de rotule peut s’imposer mais dans ce cas, bien souvent, le tennis devient difficile à pratiquer.

Pour préserver votre rotule :

– chassez le surpoids,

– évitez les positions à genoux ou accroupies,

– étirez régulièrement le devant de vos cuisses,

– pratiquez le vélo 30 minutes trois fois par semaine en moulinant,

– gardez une musculature de bonne qualité.

Trochlée

Tibia

Péroné

Victime d’une chondropathie du genou droit fin 2002, Amélie Mauresmo avait atteint les quarts de finale à Roland Garros quelques mois plus tard.

Fractures de fatigue et lésions de stress

 

Les fractures de fatigue et les lésions de stress du membre supérieur chez le joueur de tennis

 

Parier J. Montalvan B. Gires A.

 

L’évolution u tennis est considérable depuis une trentaine d’années. L’ensemble de ce sport s’est professionnalisé. Le joueur de haut niveau est un chef d’entreprise. Toute une équipe est organisée pour lui permettre de réaliser ses performances. L’entraineur, les préparateurs physique et mental, le physiothérapeute, le diététicien se relaient pour amener un joueur dans le Top. Il est devenu un formidable athlète qui peut jouer 4 à 5 h heures sans baisser de rythme et servir régulièrement à plus de 210 km/h.

Le matériel est plus performant. Plus léger et donc plus maniable il autorise des trajectoires autrefois impensables. Les nouveaux cordages mono filaments, très rigides, facilitent les effets et sécurisent les trajectoires. La technique et notamment les prises très fermées (western) permettent des frappes de balles à pleine puissance au-dessus de la ligne des épaules lors du coup droit. Le revers a deux mains à ouvert de nouvelles possibilités de puissance, d’angles, d’effets. Toute cette débauche d’accélération du jeu à un coût et même si les joueurs sont bien entrainés  les maillons de la chaine peuvent céder. Le membre supérieur paye son tribut qu’il s’agisse des jeunes ou des seniors.

 

Lors d’une série concernant des fractures de fatigue de 70 patients dans différents sports, concernant le haut du corps, on constate que la moyenne d’âge est d’environ 34 ans, que les zones les plus fréquemment touchées sont les côtes, avec pratiquement 40 % des pathologies. Viennent ensuite les fractures du radius puis du scaphoïde et de la partie distale de l’humérus.

D’autres localisations sont notées : métacarpiens, sternum, acromion, clavicule. L’auteur effectue une classification  entre différentes catégories de sports, il classe le tennis dans les « rowers et axiales rotators ». Il retrouve 5 joueurs atteints. Il existe également une catégorie « over head throwers » mais il n’y inclut pas le tennis.

 

Un article de 2006 consacré exclusivement aux joueurs de tennis précise le sujet. Il s’agit d’une population de 139 joueurs de tennis de haut niveau de moyenne d’âge 20 ans, 48 femmes et 91 hommes, suivis sur 2 ans. L’auteur note 18 fractures de fatigue.

C’est surtout le membre inférieur qui est touché, avec les fractures de fatigue du scaphoïde tarsien, des métatarsiens, mais aussi le rachis avec 2 lyses isthmiques et seulement 2 atteintes du membre  supérieur au niveau du  semi lunaire. Les fractures de fatigue sont plus fréquentes chez les juniors que chez les professionnels.                      

 

 

Si l’on s’intéresse spécifiquement au membre supérieur, on dispose aujourd’hui de références qui précisent les spécificités.

Les auteurs estiment qu’il existe une masse osseuse et une masse musculaire majorée d’environ 20 % du côté dominant.

Une étude plus récente effectuée à l’aide d’IRM semble montrer que l’asymétrie, chez les joueurs  pro, du muscle entre le membre dominant et l’autre membre était de 12 % chez les joueurs professionnels et 10 % chez les joueurs régionaux. L’hypertrophie musculaire sur le membre dominant débute  avant la puberté.

Cette augmentation de la masse musculaire est fonction de l’intensité de l’entraînement. Pour des jeunes jouant 3 heures par semaine, elle peut être de 8 %  et si l’entrainement est plus marqué, on peut aller jusqu’à 13 %. Elle reste relativement homogène respectant le rapport entre les agonistes et antagonistes.

 

L’épaule

 Un auteur présente le cas de 5 joueurs juniors porteur d’ une douleur de l’épaule dominante. La pratique reste possible malgré la douleur. L’apparition de celle-ci coïncide avec une majoration de l’entrainement. Les mouvements au-dessus de l’épaule sont douloureux. La radio est  normale. L’IRM met en évidence un œdème de acromion, une bursite sous acromiale et une tendinite du supra épineux sans os acromial accessoire. Des hypothèses biomécaniques sont avancées.

« Durant l’élévation du bras l’acromion est sujet à des forces combinées de traction par le deltoïde et le trapèze et des forces de réaction de l’articulation acromio claviculaire

générant des forces de traction sur la partie ventrale et de compression sur la partie dorsale de l’acromion »  Il n’y a pas de traitement formel en dehors d’un repos relatif du geste traumatisant, voire d’un arrêt complet. Le gainage est essentiel, l’adaptation éventuelle de la technique est logique.

Dans le cadre de notre expérience des joueurs français nous avons rencontré 5 cas, 3 garçons et 2 filles de 17 ans d’âge moyen.

Le problème de la souffrance de  l’os acromial est à rapprocher de cette pathologie de l’acromion. Peut-être existe-t-il dans cette population de joueurs une fréquence plus grande de bipartite en rapport avec des troubles de croissance comme c’est le cas  de l’os trigone chez les danseuses. Nous avons retrouvé 3 cas  2 jeunes filles de 14 et 18 ans et un joueur de 26 ans.

 

L’humerus

En 1971, CHAO rapporte 129 fractures spiroides chez des militaires chinois durant des lancers de grenades. L’auteur insiste sur la douleur qui  souvent précède la fracture, signe prémonitoire à ne pas négliger.

Un autre article chez d’autres lanceurs, les pitchers au base ball estime que les fractures de fatigue de l’humérus sont rares et seulement 7 cas, avant sa publication avaient été rapportés dans la littérature entre 1930 et 1988. L’auteur a identifié 12 fractures spontanées de l’humérus. La moyenne d’âge est de 36 ans et 11 des sujets sont droitiers. Tous sont des pitchers expérimentés en moyenne pendant 11,4 ans. 75 % des lanceurs avaient des douleurs du bras avant qu’on décèle la fracture. 7 lanceurs ont ressenti un craquement au moment de la fracture dont les ¾ sont spiroïdes.

Si l’on s’intéresse au tennis il faut attendre 1985 pour une première description. L’auteur  rapporte le cas d’un jeune homme de 15 ans de niveau national, qui  présente une fracture de fatigue du tiers inférieur de l’humérus. Le diagnostic repose sur la scintigraphie. Lescanner note un trait vertical avec un refends. L’évolution avant une reprise strictement normale s’étale  sur 1 an. Une surcharge tennis est pour cet auteur dans doute à l’origine de l’atteinte

 Un travail effectué lors des championnats de l’Australian Open entre 2002 et 2003 augmente singulièrement le nombre de cas décrits.

Il s’agit de 8 hommes et 4 femmes avec une moyenne d’âge de 24 ans. Les joueurs décrivent une douleur entre la moitié et la partie distale de l’humérus du côté dominant, quand ils servent. L’IRM évalue l’importance de l’œdème médullaire en pourcentage de la zone médullaire atteinte. On parle plutôt de réaction de stress que de fracture de fatigue.  Les auteurs ont examiné un groupe témoin et seulement 10% présente  une réaction minime ce qui est loin des chiffres retrouvés au  poignet ou l’on estime à plus de 43% « les réactions de stress ».

Il existe, pour l’auteur,  différents stades de souffrance de l’os, d’abord une souffrance périostée avec une périostite, puis si les traumatismes persistent, on  évolue vers un œdème de la médullaire et enfin vers une fracture de fatigue.

Pour certains biomécaniciens, la localisation de la souffrance osseuse est en rapport avec le brachialis et le muscle pectoral qui entraînent un couple de torsion qui  retentit sur le fût huméral. Il y a peu ou pas d’éléments en faveur de phénomènes de traction.

Les modifications du matériel, de l’intensité de l’entrainement peuvent être à l’origine de ces phénomènes.

Un auteur rapporte les cas de 5 joueurs de tennis de compétition, 3 joueurs amateurs et 2 joueurs de l’élite junior, les 2 joueurs étant âgés respectivement de 16 et 15 ans. Les joueurs amateurs sont plus âgés puisqu’ils sont de 34, 25 et 28 ans.

L’atteinte se situe à la partie moyenne ou distale de l’humérus. L’Irm pose le diagnostic. Le service semble identifié comme le coup le plus agressif pour cette zone. Sur le plan biomécanique l’auteur retient  la rotation interne durant la phase d’accélération au service. Il existe également un valgus au niveau du coude avec retentissement possible à la partie interne et postérieur de l’humérus.

Le retour à la pratique du tennis est relativement court puisqu’en moyenne, il est de 3 semaines avec des extrêmes de 2 à 4 semaines, les 2 semaines étant la durée pour les joueurs de tennis de l’élite junior.

Pour notre part ce sont 3 cas recensés 1 joueuse (21 ans) et deux joueurs (16 et 31 ans)

Une corrélation a été proposée entre la scintigraphie osseuse, l’IRM et le temps d’arrêt en fonction du grade de l’atteinte.

Grade 1 et 2 : 3 à 4 semaines d’arrêt

Grade 3 et 4 : 6 semaines d’arrêt

Cette classification a le mérite d’exister, mais dans notre expérience, elle parait optimiste.

Pour nous, dans la mesure où les joueurs sont vus tôt, une image d’œdème osseux périosté et médullaire, pour un cubitus, un péroné, le délai est d’environ 2 mois, plutôt même 3. Pour un radius le délai peut être plus long. Pour les os plus cubiques, comme ceux du carpe ou de la cheville, le délai est différent.

Le coude

Les fractures de fatigue du coude sont rares  chez les joueurs et à notre connaissance il n’y a pas eu de publication sur ce sujet.

Elles se localisent essentiellement au niveau de l’olécrane, mais d’autres localisations ont été décrites au niveau de l’épitrochlée, de l’épicondyle chez des sujets très jeunes. Globalement, on peut dire que ces fractures sont beaucoup plus fréquentes chez des sportifs de lancer, comme javelot ou les pitchers au base ball.

* Les signes cliniques sont essentiellement la douleur lors du service, régressant avec le repos et à la palpation de l’olécrane. La mise en tension du triceps peut être douloureuse.

Les radios peuvent parfois signer le diagnostic en fonction de la forme clinique. C’est habituellement l’IRM voir le scanner qui permettent de localiser la lésion.

Lorsqu’il existe un véritable trait de fracture, les suites sont longues et il faut attendre plusieurs mois avant de pouvoir pratiquer à nouveau dans de bonnes conditions.

S’il s’agit d’un simple œdème, l’évolution est alors plus rapide. Nous en avons rencontré 3 cas chez des joueurs internationaux,  un garçon et deux filles moyenne d’âge 25 ans.  Le joueur qui présentait un trait de fracture  a pu reprendre normalement au bout de 6 mois.

*La « fracture de fatigue » dans le cadre d’une maladie de croissance, au niveau de l’épicondyle,  reste exceptionnelle

Elle est par contre beaucoup plus fréquente au niveau de l’épitrochlée. Secondairement on visualise un noyau épitrochléen totalement détaché de son implantation originelle.

Le diagnostic est facile avec une radio comparative. L’évolution est variable. Au niveau du compartiment externe la durée d’évolution s’étend sur 1 à 3 mois. Au niveau du compartiment interne, souvent moins douloureuse, c’est parfois une découverte fortuite, parfois les douleurs  restent acceptables alors que l’imagerie est relativement inquiétante.

*Il existe chez des sujets  plus âgés, après la cinquantaine des fractures de fatigue de l’éperon olécranien,  enthésophyte de traction qui se développe au cours de leur carrière. La douleur est souvent brutale. La radio fait le diagnostic, le traitement est soit médical avec repos et antalgiques, soit chirurgical avec ablation du fragment gênant.

L’avant-bras

 Les fractures de fatigue des deux os de l’avant-bras sont relativement fréquentes.

Le plus souvent c’est le côté dominant  qui est touché, mais un certain nombre de cas a été décrit chez des joueurs qui effectuaient le revers à deux mains et la fracture se situait de l’autre côté, non dominant. Plusieurs publications sont recensées. Elles décrivent un ou deux cas aussi bien sur l’ulna que sur le radius.

Dans notre expérience portant sur 11 cas  chez des joueurs de niveau international c’est l’ulna qui est le plus souvent touché dans 7 cas, 5 joueuses et 2 joueurs et pour le radius 4 cas 3 hommes et une femme. La majorité des joueurs à moins de 20 ans. La durée d’évolution est de 1 à 4 mois. Les lésions se situent à la partie moyenne ou basse, l’IRM fait le diagnostic. Bollen estime qu’il s’agit d’un mécanisme équivalent à celui reporté par Watanabe chez les joueurs de soft ball où la fracture de fatigue était au tiers moyen, elle était particulièrement associée avec une excessive pronation.

Le Poignet et la main

 Le poignet, on pourrait dire les poignets en évoquant le revers a deux mains a changé de statut sur un plat technique. Il ne se contente pas d’être ferme au moment de l’impact, il est aussi dynamique pour rechercher effets , angles, puissance… Elliot a estimé à 20% la part du poignet dans la vitesse du coup.

Beaucoup de lésions de stress peuvent se rencontrer. Au niveau de la première rangée du carpe le lunatum vient première ligne.

Un auteur  décrit une série de 5 cas, joueurs de compétition avec une moyenne d’âge de 17,6 ans, 1 femme pour 4 hommes. L’examen clinique  retrouve des amplitudes normales, à la différence du Kienbock souvent limité, mais une douleur en hyper extension. On note un point électivement douloureux au niveau du lunatum. Selon la classification de Arendt grade 3 en IRM. C’est surtout la partie distale de l’os qui est touchée, plutôt proximale pour le Kienbock. Le traitement nécessite pour cet auteur la mise en place  d’une immobilisation pour 6 semaines. Le retour au tennis  s’effectue à 8 semaines puis la  reprise normale à 14 semaines. L’auteur insiste sur les facteurs biomécaniques. La variance ulnaire propre à chaque individu est modulée par  la position du poignet et la force du grip. L’extension et l’inclinaison ulnaire sont des facteurs de stress. La prise western peut diminuer la variance ulnaire en positionnant le poignet en supination et donc en  augmentant les contraintes.

Notre série comporte 4 cas 3 joueurs internationaux dont 2 hommes (19 et 25 ans, et un amateur de 50 ans) 1 femme de 30 ans

Le scaphoïde est également victime de lésions de stress et de fracture de fatigue et ce de manière exceptionnelles chez les joueurs.

Plusieurs mécanismes sont possibles direct ou indirect.

Les chocs directs répétitifs sur le scaphoïde du fait d’une styloïde de l’ulna trop longue. Les mouvements d’adduction créent des traumatismes sur le corps de l’os pouvant aboutir à une souffrance osseuse ou une fracture. La biomécanique du mécanisme indirect n’est pas formelle. Aucun cas n’a été publié dans la littérature. Notre expérience concerne deux joueurs de 15 et 17 ans de niveau national et régional dont l’un a nécessité une chirurgie.

L’apophyse unciforme de l’os crochu

La lésion de l’AUOC est peu décrite dans la littérature concernant le joueur de tennis. Nous en rapportons  4 cas chez des joueurs de niveau international, 3 joueuses et un joueur, d’âge moyen 25 ans et un joueur amateur de 50 ans. Le choc direct du manche de la raquette sur l’apophyse unciforme est responsable de la pathologie. Le diagnostic n’est pas toujours évident surtout si le début est brutal. Une radiographie de face peut faire suspecter le diagnostic mais le scanner est le meilleur examen. En cas de fracture incomplète l’immobilisation est logique, Si la fracture est complète et à fortiori déplacée l’ablation chirurgicale du fragment est nécessaire. Le retour au tennis peut s’effectuer dans un délai de 2 à 3 mois.

 Les métacarpiens

Un auteur en rapporte 7 cas. L’âge moyen est de 16,5 ans, il s’agissait de 7 adolescents, 6 filles et un garçon.

La douleur est plutôt dorsale lors de la pratique du tennis. Les radiographies et l’IRM ont été faites dans tous les cas. Dans 2 cas, une scintigraphie a été effectuée.

Dans le premier des 2 cas, le diagnostic différentiel avec un carpe bossu s’est posé. En définitive, il s’agissait d’une souffrance de stress.

Dans 6 des 7 cas, l’atteinte se situe au niveau du 2e métacarpien, le 7e cas au niveau du 3e métacarpien. L’image initiale est positive dans 3 cas, révélant une augmentation du signal dans la médullaire sans trait de fracture dans la corticale avec un épaississement du fût. Dans tous les cas, il existe une augmentation de la quantité d’entraînement, 6 joueurs sur 7 utilisent une prise semi western ou western.

Notre expérience retrouve 4 cas 3 joueurs et 1 joueuse de moyenne d’âge 17 ans  de niveau national par contre  tous les métacarpiens sont touchés sauf le 4é.

 

Bilan biologique et fracture de fatigue

Dans les différents articles, il est mentionné qu’il faut effectuer un bilan phosphocalcique, contrôle de la vitamine D, bilan hormonal. Dans notre expérience, tous ces bilans effectués sont normaux.

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 BIBLIOGRAPHIE

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La coiffe des rotateurs

 Il y a presque 15 ans (2000) une équipe multi disciplinaire tentait d’analyser l’état de la coiffe des rotateurs des joueurs de tennis qui faisaient partie de l’élite chez les seniors Confrontation entre l’état clinique et les constatations échographiques de l’épaule du tennisman senior