Un parcours semé d’embuches

Jean pierre, est âgé de 35 ans. Il aurait sans doute pu être un très  bon joueur de tennis puisqu’il est déjà classé en junior en début  de  seconde série. Malheureusement il  commence à cette époque à ressentir des douleurs du membre supérieur droit, son côté dominant. En dehors du tennis il n’est pas ou peu gêné mais s’il essaye d’enchainer les matches une douleur peu à peu s’installe dans son bras. S’il insiste une impotence fonctionnelle lui interdit non seulement la pratique du tennis mais aussi une utilisation un tant soit peu répétitive de ce bras.  L’examen clinique est pauvre. Même s’il décrit une douleur du coude, il n’existe aucun signe articulaire. Les classiques manœuvres de mise en tension des épicondyliens, épitrochléens,  biceps, triceps sont négatives. Il n’existe pas de signe neurologique tout au plus un point exquis situé à la partie moyenne et externe du bras que le patient semble reconnaître.  Les différents traitements médicaux, anti inflammatoires, mésothérapie, ostéopathie, rééducation, étirements, modification de matériel… n’ont pas eu d’efficacité durable.

Qu’en pensez-vous ?

Chez un joueur de tennis qui présente depuis près de 20 ans une douleur du bras dominant, c’est-à-dire unilatérale, lors de du jeu, on peut envisager :  -Une souffrance osseuse -Une pathologie vasculaire -Une enthésopathie -Une souffrance neurologique

Message-clé n°1  Chez ce joueur compte tenu de la localisation et de la durée d’évolution, une enthésopathie ne parait pas logique.  Parmi les  trois dernières hypothèses une pathologie vasculaire peut être « partiellement » récusée par la clinique. Pas de fatigabilité particulière lors du travail les bras en l’air, pas de sensation de bras lourd, les tests vasculaires (Adson…)sont négatifs.  Pour aller plus loin il faut avoir recours aux examens complémentaires

Quelle imagerie demanderiez-vous  pour  cette pathologie?

-Une radiographie -Une échographie -Une IRM -Une scintigraphie

Message-clé n°2  Compte tenu d’un diagnostic hésitant, l’examen de débrouillage logique est l’IRM. Une souffrance de l’os sera visualisée ainsi qu’une anomalie des parties molles. Cet examen était chez ce joueur normal !!   Une scintigraphie également réalisée était normale. Dans ces conditions on peut sans doute éliminer un problème osseux.  Se pose la question de l’échographie. Il s’agit aujourd’hui d’un examen très performant si certaines conditions sont réunies. Une machine de qualité, un praticien très entrainé, une ordonnance qui précise la localisation de la pathologie supposée et son diagnostic éventuel : entrapment nerveux, vasculaire ? Dans ce cas l’échographiste  n’a pas retrouvé d’anomalie formelle au niveau du bras

Comment préciser le diagnostic ?  – Un Electromyogramme -Une  prise de pression -Une  IRM cervicale    :

Message-clé n°3  L’électromyogramme est logique. Il recherche des anomalies au niveau des muscles innervés par le radial en aval et un ralentissement de la vitesse de conduction.  Un test anesthésique peut également être utile il est réalisé simplement pour peu que le patient retrouve le point sonnette.  L’électromyogramme dans ce cas a décelé des anomalies de conduction du nerf radial, le test anesthésique a été positif, disparition des douleurs. On peut poser le diagnostic de syndrome de LOTEM   Ce qu’il faut savoir   Des syndromes tunnelaires   du nerf radial ont été décrits, au niveau du bras. Le premier situé au niveau du bras est dû soit à une compression externe du nerf radial dans la région de la gouttière humérale, soit  à une lésion du nerf après des efforts musculaires répétés ou intenses. Dans le premier syndrome l’atteinte nerveuse est en relation avec une compression du nerf radial contre l’humérus, dans son trajet oblique derrière et juste à la partie latérale de la gouttière de l’humérus. Cela peut survenir dans des phases d’inconscience comme une anesthésie, l’abus de produits d’alcool ou drogue, lors d’un sommeil profond quand le bras est appuyé sur une surface dure. C’est également ce qu’on appelle « la paralysie du samedi soir » ou « la paralysie des amoureux ». Cela est en relation avec un mécanisme où la tête du partenaire reste sur le bras et comprime le nerf radial. Habituellement, cette paralysie est brutale et le patient se réveille avec une paralysie complète radiale, caractérisée par une atteinte au niveau du poignet, des extenseurs des doigts. Le déficit sensitif est modéré ou localisé à la partie postérieure de la main et du pouce, parfois il est absent.  Il existe un autre type de compression du nerf radial au bras, qui a été rapporté pour la première fois  par LOTEM  1971. Il s’agissait de paralysie transitoire, développée à la suite d’un travail pénible d’extension du bras, avec des poids. La récupération décrite la première fois sur 3 cas avait été complète. Des dissections montrent que le nerf radial dans sa course à travers le compartiment postérieur du bras, le long de la gouttière de l’humérus, sous le chef latéral du triceps, passe à travers une arcade fibreuse, mais il peut également exister une compression musculaire au niveau du changement de direction du nerf par simple contrainte de torsion sans arcades compressives. La souffrance radiale dans cette localisation a été rapportée plus tard chez un certain nombre de sportifs, tennismen, lanceurs, pratiquants de vélo, ou  lors d’efforts musculaires importants. C’est une pathologie qui touche plutôt les hommes jeunes. La paralysie peut être aigue ou progressive. La douleur est fréquente avec une paralysie plus ou moins importante. Le déficit sensitif est localisé sur la face dorsale de la main ou peut être absent. Dans quelques cas, les patients peuvent simplement ressentir une douleur de la partie latérale du bras. Une décompression du nerf radial au delà de 6 mois d’absence d’évolution  peut s’effectuer dans le canal fibreux jusqu’au septum intermusculaire latéral. D’autres compressions sont possibles sur le trajet du nerf radial au coude et au poignet.

Fractures de fatigue et lésions de stress

Les fractures de fatigue et les lésions de stress du membre supérieur chez le joueur de tennis

Parier J. Montalvan B. Gires A.

L’évolution u tennis est considérable depuis une trentaine d’années. L’ensemble de ce sport s’est professionnalisé. Le joueur de haut niveau est un chef d’entreprise. Toute une équipe est organisée pour lui permettre de réaliser ses performances. L’entraineur, les préparateurs physique et mental, le physiothérapeute, le diététicien se relaient pour amener un joueur dans le Top. Il est devenu un formidable athlète qui peut jouer 4 à 5 h heures sans baisser de rythme et servir régulièrement à plus de 210 km/h.

Le matériel est plus performant. Plus léger et donc plus maniable il autorise des trajectoires autrefois impensables. Les nouveaux cordages mono filaments, très rigides, facilitent les effets et sécurisent les trajectoires. La technique et notamment les prises très fermées (western) permettent des frappes de balles à pleine puissance au-dessus de la ligne des épaules lors du coup droit. Le revers a deux mains à ouvert de nouvelles possibilités de puissance, d’angles, d’effets. Toute cette débauche d’accélération du jeu à un coût et même si les joueurs sont bien entrainés  les maillons de la chaine peuvent céder. Le membre supérieur paye son tribut qu’il s’agisse des jeunes ou des seniors.

Lors d’une série concernant des fractures de fatigue de 70 patients dans différents sports, concernant le haut du corps, on constate que la moyenne d’âge est d’environ 34 ans, que les zones les plus fréquemment touchées sont les côtes, avec pratiquement 40 % des pathologies. Viennent ensuite les fractures du radius puis du scaphoïde et de la partie distale de l’humérus.

D’autres localisations sont notées : métacarpiens, sternum, acromion, clavicule. L’auteur effectue une classification  entre différentes catégories de sports, il classe le tennis dans les « rowers et axiales rotators ». Il retrouve 5 joueurs atteints. Il existe également une catégorie « over head throwers » mais il n’y inclut pas le tennis.

Un article de 2006 consacré exclusivement aux joueurs de tennis précise le sujet. Il s’agit d’une population de 139 joueurs de tennis de haut niveau de moyenne d’âge 20 ans, 48 femmes et 91 hommes, suivis sur 2 ans. L’auteur note 18 fractures de fatigue.

C’est surtout le membre inférieur qui est touché, avec les fractures de fatigue du scaphoïde tarsien, des métatarsiens, mais aussi le rachis avec 2 lyses isthmiques et seulement 2 atteintes du membre  supérieur au niveau du  semi lunaire. Les fractures de fatigue sont plus fréquentes chez les juniors que chez les professionnels.                      

Si l’on s’intéresse spécifiquement au membre supérieur, on dispose aujourd’hui de références qui précisent les spécificités.

Les auteurs estiment qu’il existe une masse osseuse et une masse musculaire majorée d’environ 20 % du côté dominant.

Une étude plus récente effectuée à l’aide d’IRM semble montrer que l’asymétrie, chez les joueurs  pro, du muscle entre le membre dominant et l’autre membre était de 12 % chez les joueurs professionnels et 10 % chez les joueurs régionaux. L’hypertrophie musculaire sur le membre dominant débute  avant la puberté.

Cette augmentation de la masse musculaire est fonction de l’intensité de l’entraînement. Pour des jeunes jouant 3 heures par semaine, elle peut être de 8 %  et si l’entrainement est plus marqué, on peut aller jusqu’à 13 %. Elle reste relativement homogène respectant le rapport entre les agonistes et antagonistes.

L’épaule

 Un auteur présente le cas de 5 joueurs juniors porteur d’ une douleur de l’épaule dominante. La pratique reste possible malgré la douleur. L’apparition de celle-ci coïncide avec une majoration de l’entrainement. Les mouvements au-dessus de l’épaule sont douloureux. La radio est  normale. L’IRM met en évidence un œdème de acromion, une bursite sous acromiale et une tendinite du supra épineux sans os acromial accessoire. Des hypothèses biomécaniques sont avancées.

« Durant l’élévation du bras l’acromion est sujet à des forces combinées de traction par le deltoïde et le trapèze et des forces de réaction de l’articulation acromio claviculaire

générant des forces de traction sur la partie ventrale et de compression sur la partie dorsale de l’acromion »  Il n’y a pas de traitement formel en dehors d’un repos relatif du geste traumatisant, voire d’un arrêt complet. Le gainage est essentiel, l’adaptation éventuelle de la technique est logique.

Dans le cadre de notre expérience des joueurs français nous avons rencontré 5 cas, 3 garçons et 2 filles de 17 ans d’âge moyen.

Le problème de la souffrance de  l’os acromial est à rapprocher de cette pathologie de l’acromion. Peut-être existe-t-il dans cette population de joueurs une fréquence plus grande de bipartite en rapport avec des troubles de croissance comme c’est le cas  de l’os trigone chez les danseuses. Nous avons retrouvé 3 cas  2 jeunes filles de 14 et 18 ans et un joueur de 26 ans.

L’humerus

En 1971, CHAO rapporte 129 fractures spiroides chez des militaires chinois durant des lancers de grenades. L’auteur insiste sur la douleur qui  souvent précède la fracture, signe prémonitoire à ne pas négliger.

Un autre article chez d’autres lanceurs, les pitchers au base ball estime que les fractures de fatigue de l’humérus sont rares et seulement 7 cas, avant sa publication avaient été rapportés dans la littérature entre 1930 et 1988. L’auteur a identifié 12 fractures spontanées de l’humérus. La moyenne d’âge est de 36 ans et 11 des sujets sont droitiers. Tous sont des pitchers expérimentés en moyenne pendant 11,4 ans. 75 % des lanceurs avaient des douleurs du bras avant qu’on décèle la fracture. 7 lanceurs ont ressenti un craquement au moment de la fracture dont les ¾ sont spiroïdes.

Si l’on s’intéresse au tennis il faut attendre 1985 pour une première description. L’auteur  rapporte le cas d’un jeune homme de 15 ans de niveau national, qui  présente une fracture de fatigue du tiers inférieur de l’humérus. Le diagnostic repose sur la scintigraphie. Lescanner note un trait vertical avec un refends. L’évolution avant une reprise strictement normale s’étale  sur 1 an. Une surcharge tennis est pour cet auteur dans doute à l’origine de l’atteinte

 Un travail effectué lors des championnats de l’Australian Open entre 2002 et 2003 augmente singulièrement le nombre de cas décrits.

Il s’agit de 8 hommes et 4 femmes avec une moyenne d’âge de 24 ans. Les joueurs décrivent une douleur entre la moitié et la partie distale de l’humérus du côté dominant, quand ils servent. L’IRM évalue l’importance de l’œdème médullaire en pourcentage de la zone médullaire atteinte. On parle plutôt de réaction de stress que de fracture de fatigue.  Les auteurs ont examiné un groupe témoin et seulement 10% présente  une réaction minime ce qui est loin des chiffres retrouvés au  poignet ou l’on estime à plus de 43% « les réactions de stress ».

Il existe, pour l’auteur,  différents stades de souffrance de l’os, d’abord une souffrance périostée avec une périostite, puis si les traumatismes persistent, on  évolue vers un œdème de la médullaire et enfin vers une fracture de fatigue.

Pour certains biomécaniciens, la localisation de la souffrance osseuse est en rapport avec le brachialis et le muscle pectoral qui entraînent un couple de torsion qui  retentit sur le fût huméral. Il y a peu ou pas d’éléments en faveur de phénomènes de traction.

Les modifications du matériel, de l’intensité de l’entrainement peuvent être à l’origine de ces phénomènes.

Un auteur rapporte les cas de 5 joueurs de tennis de compétition, 3 joueurs amateurs et 2 joueurs de l’élite junior, les 2 joueurs étant âgés respectivement de 16 et 15 ans. Les joueurs amateurs sont plus âgés puisqu’ils sont de 34, 25 et 28 ans.

L’atteinte se situe à la partie moyenne ou distale de l’humérus. L’Irm pose le diagnostic. Le service semble identifié comme le coup le plus agressif pour cette zone. Sur le plan biomécanique l’auteur retient  la rotation interne durant la phase d’accélération au service. Il existe également un valgus au niveau du coude avec retentissement possible à la partie interne et postérieur de l’humérus.

Le retour à la pratique du tennis est relativement court puisqu’en moyenne, il est de 3 semaines avec des extrêmes de 2 à 4 semaines, les 2 semaines étant la durée pour les joueurs de tennis de l’élite junior.

Pour notre part ce sont 3 cas recensés 1 joueuse (21 ans) et deux joueurs (16 et 31 ans)

Une corrélation a été proposée entre la scintigraphie osseuse, l’IRM et le temps d’arrêt en fonction du grade de l’atteinte.

Grade 1 et 2 : 3 à 4 semaines d’arrêt

Grade 3 et 4 : 6 semaines d’arrêt

Cette classification a le mérite d’exister, mais dans notre expérience, elle parait optimiste.

Pour nous, dans la mesure où les joueurs sont vus tôt, une image d’œdème osseux périosté et médullaire, pour un cubitus, un péroné, le délai est d’environ 2 mois, plutôt même 3. Pour un radius le délai peut être plus long. Pour les os plus cubiques, comme ceux du carpe ou de la cheville, le délai est différent.

Le coude

Les fractures de fatigue du coude sont rares  chez les joueurs et à notre connaissance il n’y a pas eu de publication sur ce sujet.

Elles se localisent essentiellement au niveau de l’olécrane, mais d’autres localisations ont été décrites au niveau de l’épitrochlée, de l’épicondyle chez des sujets très jeunes. Globalement, on peut dire que ces fractures sont beaucoup plus fréquentes chez des sportifs de lancer, comme javelot ou les pitchers au base ball.

* Les signes cliniques sont essentiellement la douleur lors du service, régressant avec le repos et à la palpation de l’olécrane. La mise en tension du triceps peut être douloureuse.

Les radios peuvent parfois signer le diagnostic en fonction de la forme clinique. C’est habituellement l’IRM voir le scanner qui permettent de localiser la lésion.

Lorsqu’il existe un véritable trait de fracture, les suites sont longues et il faut attendre plusieurs mois avant de pouvoir pratiquer à nouveau dans de bonnes conditions.

S’il s’agit d’un simple œdème, l’évolution est alors plus rapide. Nous en avons rencontré 3 cas chez des joueurs internationaux,  un garçon et deux filles moyenne d’âge 25 ans.  Le joueur qui présentait un trait de fracture  a pu reprendre normalement au bout de 6 mois.

*La « fracture de fatigue » dans le cadre d’une maladie de croissance, au niveau de l’épicondyle,  reste exceptionnelle

Elle est par contre beaucoup plus fréquente au niveau de l’épitrochlée. Secondairement on visualise un noyau épitrochléen totalement détaché de son implantation originelle.

Le diagnostic est facile avec une radio comparative. L’évolution est variable. Au niveau du compartiment externe la durée d’évolution s’étend sur 1 à 3 mois. Au niveau du compartiment interne, souvent moins douloureuse, c’est parfois une découverte fortuite, parfois les douleurs  restent acceptables alors que l’imagerie est relativement inquiétante.

*Il existe chez des sujets  plus âgés, après la cinquantaine des fractures de fatigue de l’éperon olécranien,  enthésophyte de traction qui se développe au cours de leur carrière. La douleur est souvent brutale. La radio fait le diagnostic, le traitement est soit médical avec repos et antalgiques, soit chirurgical avec ablation du fragment gênant.

L’avant-bras

 Les fractures de fatigue des deux os de l’avant-bras sont relativement fréquentes.

Le plus souvent c’est le côté dominant  qui est touché, mais un certain nombre de cas a été décrit chez des joueurs qui effectuaient le revers à deux mains et la fracture se situait de l’autre côté, non dominant. Plusieurs publications sont recensées. Elles décrivent un ou deux cas aussi bien sur l’ulna que sur le radius.

Dans notre expérience portant sur 11 cas  chez des joueurs de niveau international c’est l’ulna qui est le plus souvent touché dans 7 cas, 5 joueuses et 2 joueurs et pour le radius 4 cas 3 hommes et une femme. La majorité des joueurs à moins de 20 ans. La durée d’évolution est de 1 à 4 mois. Les lésions se situent à la partie moyenne ou basse, l’IRM fait le diagnostic. Bollen estime qu’il s’agit d’un mécanisme équivalent à celui reporté par Watanabe chez les joueurs de soft ball où la fracture de fatigue était au tiers moyen, elle était particulièrement associée avec une excessive pronation.

Le Poignet et la main

 Le poignet, on pourrait dire les poignets en évoquant le revers a deux mains a changé de statut sur un plat technique. Il ne se contente pas d’être ferme au moment de l’impact, il est aussi dynamique pour rechercher effets , angles, puissance… Elliot a estimé à 20% la part du poignet dans la vitesse du coup.

Beaucoup de lésions de stress peuvent se rencontrer. Au niveau de la première rangée du carpe le lunatum vient première ligne.

Un auteur  décrit une série de 5 cas, joueurs de compétition avec une moyenne d’âge de 17,6 ans, 1 femme pour 4 hommes. L’examen clinique  retrouve des amplitudes normales, à la différence du Kienbock souvent limité, mais une douleur en hyper extension. On note un point électivement douloureux au niveau du lunatum. Selon la classification de Arendt grade 3 en IRM. C’est surtout la partie distale de l’os qui est touchée, plutôt proximale pour le Kienbock. Le traitement nécessite pour cet auteur la mise en place  d’une immobilisation pour 6 semaines. Le retour au tennis  s’effectue à 8 semaines puis la  reprise normale à 14 semaines. L’auteur insiste sur les facteurs biomécaniques. La variance ulnaire propre à chaque individu est modulée par  la position du poignet et la force du grip. L’extension et l’inclinaison ulnaire sont des facteurs de stress. La prise western peut diminuer la variance ulnaire en positionnant le poignet en supination et donc en  augmentant les contraintes.

Notre série comporte 4 cas 3 joueurs internationaux dont 2 hommes (19 et 25 ans, et un amateur de 50 ans) 1 femme de 30 ans

Le scaphoïde est également victime de lésions de stress et de fracture de fatigue et ce de manière exceptionnelles chez les joueurs.

Plusieurs mécanismes sont possibles direct ou indirect.

Les chocs directs répétitifs sur le scaphoïde du fait d’une styloïde de l’ulna trop longue. Les mouvements d’adduction créent des traumatismes sur le corps de l’os pouvant aboutir à une souffrance osseuse ou une fracture. La biomécanique du mécanisme indirect n’est pas formelle. Aucun cas n’a été publié dans la littérature. Notre expérience concerne deux joueurs de 15 et 17 ans de niveau national et régional dont l’un a nécessité une chirurgie.

L’apophyse unciforme de l’os crochu

La lésion de l’AUOC est peu décrite dans la littérature concernant le joueur de tennis. Nous en rapportons  4 cas chez des joueurs de niveau international, 3 joueuses et un joueur, d’âge moyen 25 ans et un joueur amateur de 50 ans. Le choc direct du manche de la raquette sur l’apophyse unciforme est responsable de la pathologie. Le diagnostic n’est pas toujours évident surtout si le début est brutal. Une radiographie de face peut faire suspecter le diagnostic mais le scanner est le meilleur examen. En cas de fracture incomplète l’immobilisation est logique, Si la fracture est complète et à fortiori déplacée l’ablation chirurgicale du fragment est nécessaire. Le retour au tennis peut s’effectuer dans un délai de 2 à 3 mois.

 Les métacarpiens

Un auteur en rapporte 7 cas. L’âge moyen est de 16,5 ans, il s’agissait de 7 adolescents, 6 filles et un garçon.

La douleur est plutôt dorsale lors de la pratique du tennis. Les radiographies et l’IRM ont été faites dans tous les cas. Dans 2 cas, une scintigraphie a été effectuée.

Dans le premier des 2 cas, le diagnostic différentiel avec un carpe bossu s’est posé. En définitive, il s’agissait d’une souffrance de stress.

Dans 6 des 7 cas, l’atteinte se situe au niveau du 2^e métacarpien, le 7^e cas au niveau du 3^e métacarpien. L’image initiale est positive dans 3 cas, révélant une augmentation du signal dans la médullaire sans trait de fracture dans la corticale avec un épaississement du fût. Dans tous les cas, il existe une augmentation de la quantité d’entraînement, 6 joueurs sur 7 utilisent une prise semi western ou western.

Notre expérience retrouve 4 cas 3 joueurs et 1 joueuse de moyenne d’âge 17 ans  de niveau national par contre  tous les métacarpiens sont touchés sauf le 4é.

Bilan biologique et fracture de fatigue

Dans les différents articles, il est mentionné qu’il faut effectuer un bilan phosphocalcique, contrôle de la vitamine D, bilan hormonal. Dans notre expérience, tous ces bilans effectués sont normaux.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 BIBLIOGRAPHIE

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La coiffe des rotateurs

Étude de 150 sujets

PARIER.J, MONTALVAN.B, BRASSEUR. JL, GIRES.A,

 HAMON.D, LEGOUX.P, TARDIEU.M, TORDEUR.M

 

 

– INTRODUCTION

L’épaule du joueur de tennis est une des articulations les plus sujettes à des syndromes douloureux multiples avec une prédominance sur les lésions des tendons de la coiffe des rotateurs. Dans la population générale les lésions de la coiffe augmentent avec l’âge puisque passé l’âge de 60 ans on retrouve près de 45 % de lésions (14). Dans  la population de joueurs seniors que nous allons présenter les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs augmentent également nettement passé cinquante cinq ans.

L’évaluation clinique et échographique chez les tennismen seniors a rarement été pratiqué en recherchant à confronter les données fonctionnelles, physiques, échographiques. C’est le but de ce travail qui a cherché à répondre aux questions :

– quel est l’état clinique du bras dominant et quelles sont les détériorations échographiques que l’on peut retrouver ?

– peut-on pratiquer le tennis avec une lésion même importante de la coiffe des rotateurs ?

– quelles sont les lésions anatomiques décelées par échographie, qui semblent responsables d’une symptomatologie douloureuse ?

 

– MATERIEL ET METHODE

Les championnats de France de tennis vétéran se déroulent chaque année au mois de juillet. Ils regroupent au Stade de Roland Garros à Paris, les meilleurs joueurs et joueuses de leur catégorie d’âge. Il existe alors un rassemblement très important, de près de 600 joueurs et joueuses. La Fédération Française de Tennis a proposé à ceux-ci d’effectuer un check-up gratuit, comprenant un bilan cardiologique et un examen de l’appareil locomoteur incluant les épaules, les coudes et les chevilles. Une étude ultra sonore des deux épaules et des tendons d’Achille, était couplée à ces examens. 150 joueurs et joueuses ont été retenus pour ces différents examens et constituent la base de cette étude transversale. Un interrogatoire détaillé, un examen clinique précis couplé à un examen échographique, ont été effectué, permettant de recueillir de très nombreuses données. 300 tableaux recoupant ces données recueillies, ont été dégagé par un médecin statisticien.

– L’examen clinique

Chaque participant a été soumis à un interrogatoire. Il a été noté systématiquement l’âge, le niveau actuel du joueur et son meilleur classement, le côté dominant, les antécédents, l’évolution dans le temps d’une douleur éventuelle, le coup le plus douloureux, l’utilisation de traitements.

L’examen clinique, a été réalisé en effectuant lors de l’inspection, la recherche d’une éventuelle amyotrophie, en contrôlant les amplitudes des deux épaules, à la fois en antépulsion et en rotation, en effectuant les tests cliniques, visant à évaluer les muscles de la coiffe des rotateurs : test du sus épineux (Jobe), test du sous épineux (en rotation externe coude au corps), test du sous scapulaire (Lift off ou test de Gerber), recherche d’une lésion du long biceps au niveau de la coulisse bicipitale. Des tests de conflit sous acromial ont également été réalisés : test de Hawkins, test de Yocum. (11; 6, 8, 21)

 

– L’équipe médicale

Elle se composait de 4 médecins cliniciens, habitués à examiner de façon régulière des joueurs de tennis. Le protocole d’examen et d’interrogatoire avait été réalisé, après accord sur une méthode clinique standardisée, les différents tests cliniques avait été définis.

Dans le même temps et sans que soient communiqués les résultats de l’examen clinique, une équipe de 3 médecins échographistes utilisant une machine de type ATL 500 HDI, avec une sonde superficielle linéaire électronique de haute fréquence à larges bandes passantes (5/12 mégahertz) a pratiqué une échographie comparative des 2 épaules brasseur 5. Cet examen a été réalisé sur les lieux mêmes de la compétition, c’est à dire au stade de Roland Garros.

L’échographie a recherché différents paramètres : épanchement intra articulaire au niveau du récessus bicipital, épanchement péri articulaire au niveau des bourses, épaisseur des parois de la bourse sous acromiale, calcifications. L’étude des différents tendons a porté sur : le sous scapulaire, le long biceps, le sus épineux, le sous épineux. Ce sont ainsi 300 tendons de la coiffe des rotateurs qui ont été examinées par échographie.

Le traitement des données recueillies a été effectué par un médecin statisticien (AG)qui a déterminé la moyenne arithmétique et les déviations standards pour chaque items et comparé les résultats entre les différents groupes en utilisant un test T de STUDENT.

 

– LES RÉSULTATS

 

A- LE SYNDROME CLINIQUE

 

– La population

Elle se répartit en 85 hommes, âgés de 35 à 76 ans, dont la moyenne d’âge est située à 57 ans. Et 65 femmes âgées de 35 à 77 ans, avec une moyenne d’âge plus faible de 52 ans.

 

 

Chez les hommes, on note 82 % de droitiers avec 2,3 % de revers pratiqués à deux mains. Chez les femmes, on retrouve 82 % de droitières avec 4,6 % de revers pratiqués à deux mains.

 

– La douleur

Lors de l’interrogatoire, certains items étaient centrés sur la douleur : recherche d’antécédents, douleur actuelle, retentissement dans la vie courante, arrêt du tennis et sa durée éventuelle, coup du tennis le plus douloureux.

L’absence de douleur a été notée chez près de 45 % des joueurs, au niveau de l’épaule dominante. Ce pourcentage est un peu plus élevé chez les femmes que chez les hommes (36 hommes pour 32 femmes).

Près de 33 % des joueurs et joueuses ont déjà eu mal précédemment et c’est dans 92 % des cas, l’épaule dominante qui a été touchée.

Lors de l’examen, 22 % des joueurs décrivent une douleur (21 hommes pour 10 femmes). Les douleurs sont nocturnes chez 6 d’entre eux, et pour 8, il existe une gêne dans la vie courante.

Parmi les gestes les plus douloureux, le service vient en tête. Il est présent dans 55 % des cas. Le coup droit vient en 2ème position avec 20 % des cas et enfin le revers dans 13 % des cas. C’est nettement le coté dominant ,le plus touché.

 

 

 

– Amyotrophie

L’amyotrophie des fosses sus et sous épineuses, ainsi que le décollement de l’omoplate, ont été systématiquement recherchés.

La fonte de la fosse sus épineuse n’a été retrouvée nettement que dans 3 cas. Dans 2 cas, elle était moins nette et il s’agissait toujours de sujets masculins. Pour le sous épineux, 5 cas formels sont à retenir du côté dominant, 4 hommes présentent une amyotrophie plus modérée.

 

Le décollement de l’omoplate dont on connaît l’importance et la fréquence chez le joueur de tennis en relation avec une atteinte neurologique(6), a été retrouvé dans 26 cas, du côté dominant et près de 4 fois moins du côté non dominant.

– Les amplitudes articulaires

Les différentes amplitudes de l’épaule ont été examinées : antépulsion, rotation interne, rotation externe. La plus intéressante est sans doute la rotation interne rétro pulsion. Celle ci a été mesurée par appréciation de la distance entre le pouce et l’apophyse épineuse de C7. On constate et cela n’est pas une surprise, que les femmes sont plus souples que les hommes. L’épaule s’enraidit avec l’âge, même si ce n’est pas de manière linéaire(12). La quarantaine semble correspondre à une étape. L’épaule dominante est chez les hommes et les femmes, de manière statistiquement significative plus raide.

 

 / ROTATION INTERNE + RETROPULSION : Moyenne _  Ecart_type

 

	Côté dominant	Côté non dominant
Hommes	m=19,97 Ec-t= 6,12	m=16,83 Ec-t= 6,31
Femmes	m=14,55 Ec-t= 5,61	m=11,42 Ec-t= 3,86

 

Test statistique : Comparaison de moyennes pour des échantillons appariés

La différence côté dominant/ côté non dominant est significative ( p<0,0001 )

– Les tests cliniques

– Le test de Jobe.

Il s’est révélé , en regroupant hommes et femmes, normal dans 87 % des cas. C’est seulement dans 13 % des cas, soit 19 épaules, qu’il s’est révélé positif. Il n’a été positif que dans 2 cas, lorsque l’on s’adresse à l’épaule non dominante.

Test de Jobe côté dominant

 

	Jobe  –	Jobe  +	Totaux
Hommes	70 82,35%	15 17,65%	85
Femmes	61 93,85%	4 3,15%	65
Totaux	131	19	150

 

Le test de rotation externe coude au corps, isométrique.

Il s’est avéré négatif dans 88 % des cas. Seulement 18 épaules, pour le bras dominant (12 %) présentaient un test positif, et pour le bras non dominant une seule fois.

Test de Rotation externe isométrique côté dominant

 

	Rotation externe iso –	Rotation externe iso +	Totaux
Hommes	71 83,53%	14 16,47%	85
Femmes	60 92,31%	5 7,69%	65
Totaux	131	19	150

 

 

Le test du lift off (test de Gerber).

Il s’est avéré normal dans près de 97 % des cas du côté dominant. Ce n’est que 5 épaules qui ont retrouvé un test positif du côté dominant et une seule fois de l’autre côté.

Test de Gerber côté dominant

 

	Gerber –	Gerber +	Totaux
Hommes	82 96,47%	3 3,53%	85
Femmes	63 96,92%	2 3,08%	65
Totaux	145	5	150

 

 

B- Les résultats échographiques

L’échographie a permis de distinguer trois groupes de lésions identifiables.

– Une population avec la coiffe intacte

– Une population avec des lésions partielles

– Une population avec des lésions transfixiantes.

 

– Description

– Les lésions transfixiantes

Comme nous l’avons vu, elles touchaient essentiellement le sus épineux et on retrouvait dans la population des 150 joueurs :

– 35 ans : 0 %

– 45 ans : 3 %

– 55 ans : 18 %

– 65 ans : 30 %

Au delà de 75 ans, aucun cas de rupture transfixiante n’a été noté, dans un groupe restreint de six joueurs dont un avait une rupture partielle de la coiffe.

 

– Douleurs et constatations échographiques

En ce qui concerne les 70 joueurs (48 % )qui ne présentent aucune douleur et qui n’ont jamais eu mal, on constate que 57 sur 70 présentent une coiffe intacte. Par contre, on note que 11 joueurs sur 70 présentent une rupture partielle, sans jamais avoir eu mal et il en est de même pour 2 joueurs qui présentent une rupture transfixiante.

49 joueurs ont eu des antécédents douloureux. On retrouve 11 ruptures transfixiantes et 9 ruptures partielles.

Parmi les joueurs qui actuellement ne souffrent pas, on retrouve un contingent de 119 joueurs.

– 86 joueurs présentent une coiffe intacte.

– 20 joueurs présentent une lésion partielle.

– 13 joueurs présentent une lésion transfixiante.

Pour les 31 joueurs qui souffrent actuellement mais qui sont capables de jouer au meilleur niveau dans leur tranche d’âge, avec ou sans traitement médicamenteux, 7 présentent une rupture transfixiante, 3 une rupture partielle. ( tableau : état anatomique du tendon du sus épineux et douleurs).

	Douleurs actuelles 31 joueurs ( 20,6% )	Antécédents douloureux 49 joueurs ( 32,7% )	Jamais de douleurs 70 joueurs ( 47,7% )
Pas de rupture du sus-épineux	21 ( 67.7 % )	29 ( 59.2 % )	57 ( 81.4 % )
Rupture partielle du sus-épineux	3 ( 9.7 % )	9 ( 18.4 % )	11 (15.7 % )
Rupture transfixiante du sus-épineux	7 ( 22.6 % )	11 ( 22.4 % )	2 ( 2.9 % )

 

– Inspection et constatation échographique

Le petit nombre de joueurs présentant une fonte des fosses sus et sous épineuses, ne permet pas de faire de rapprochement valable avec les lésions échographiques constatées. On ne peut donc pas tirer de conclusion significative.

 

– Test et constatation échographique

Sur les 107 coiffes, retrouvées intactes lors de l’échographie, on constate que 10 d’entre elles, soit 9,3 % sont douloureuses au test de Jobe.

Sur les 23 lésions partielles, on note que 2 épaules, soit 8,7 % présentent un test de Jobe positif.

Enfin, pour les lésions transfixiantes, le test retrouve sur ces 20 lésions transfixiantes, 7 d’entre elles, soit 35 % qui sont douloureuses.

Ces valeurs ne sont pas statistiquement significatives du fait de la faiblesse des échantillons, car les groupes ont été séparés en test moyennement et fortement positifs. (tableau n°8 bis).

 

 

– Test de rotation externe isométrique

Pour les 107 coiffes intactes, on retrouve 6,5 % de positif (7 épaules). En ce qui concerne les 23 lésions partielles, on retrouve 9 % de test positif (2 épaules). Pour les lésions transfixiantes au nombre de 20, on retrouve 50 % de test positif (10 épaules). Test 12 bis.

 

 

SENSIBILITÉ – SPÉCIFICITÉ – VALEUR PRÉDICTIVE POSITIVE – VALEUR PRÉDICTIVE NÉGATIVE des tests pour la rupture du SUS-EPINEUX

 

Rappel des définitions

– Sensibilité : probabilité pour un sujet malade de présenter un signe positif à l’examen clinique.

– Spécificité : probabilité pour un sujet non malade de présenter un signe négatif à l’examen clinique.

– Valeur prédictive positive : probabilité d’être malade pour un sujet présentant un signe positif à l’examen clinique.

– Valeur prédictive négative : probabilité de ne pas être malade pour un sujet présentant un signe négatif à l’examen clinique

 

1/ Test de Jobe

 

	RUPTURE TRANSFIXIANTE	TENDON INTÈGRE OU RUPTURE PARTIELLE
JOBE +	7	12	19
JOBE –	13	118	131
	20	130	150

 

Se      =  7/20        = 0,35 ± 0,21 ( Intervalle de confiance à 95% )

 

Sp      =  118/130  = 0,90 ± 0,05

 

VPP   =  7/19        = 0,36 ± 0,22

( Quand on trouve un JOBE + , il y a 0,36 ± 0,22 % de chance pour qu’il y ait une rupture transfixiante )

 

VPN  =  118/131  = 0,90 ± 0,05

( Quand on trouve un JOBE – , il y a 0,90 ± 0,05 % de chance qu’il y ait un tendon intègre ou une simple rupture partielle)

 

2/ Test de Rotation externe isométrique

 

	RUPTURE TRANSFIXIANTE	TENDON INTEGRE OU RUPTURE PARTIELLE
ROT EXT +	10	9	19
ROT EXT –	10	121	131
	20	130	150

 

Se     =  10/20      = 0,50 ± 0,22

 

Sp     =  121/130  = 0,93 ± 0,07

 

VPP  =  10/19      = 0,52 ± 0,23

(Quand on trouve un test de rotation externe isométrique + , il y a 0,52 ± 0,23 % de chance pour qu’il y ait une rupture transfixiante )

 

VPN  =  121/131  = 0,92 ± 0,05

(Quand on trouve un test de rotation externe isométrique – , il y a 0,92 ± 0,05 % de chance qu’il y ait un tendon intègre ou une simple rupture partielle)

 

– Élévation antérieure

La douleur n’est présente, pour les lésions transfixiantes, que dans 15 % des cas (3 épaules) et jamais dans les lésions non transfixiantes.

Il y a 2 % de faux positif.

La douleur a l’élévation latérale retrouve des chiffres équivalents.

 

– Long biceps

Sur les 150 joueurs, 8 présentaient une rupture du long biceps, soit 5 % des cas, toujours du côté dominant, avec la même fréquence chez les hommes que chez les femmes. Ces ruptures surviennent principalement après 60 ans, puisqu’on retrouvait :

– 55 ans : 1 cas

– 65 ans : 5 cas

– 75 ans : 2 cas.

Parmi celles-ci, 5 lésions étaient indolores. Elles s’accompagnaient de 3 lésions transfixiantes et 2 lésions partielles. Seulement 3 étaient douloureuses. Parmi celles-ci, 1 présentait une lésion transfixiante et 2 ne présentaient pas de lésion de coiffe.

Enfin, à noter qu’une rupture du long biceps est restée cliniquement muette et qu’on note également 2 cas de subluxation du long biceps du côté dominant.

 

– Les autres résultats échographiques

– L’épanchement intra articulaire est rare, il touche 6 % des joueurs, il augmente avec l’âge. Il et un peu plus fréquent du côté dominant.

– L’épanchement extra articulaire est un peu plus fréquent, il touche près de 8 % des cas. Il ne touche que le bras dominant, augmente avec l’âge.

– L’épaississement de la bourse sous acromiale est 3 fois plus fréquent du côté dominant. Elle représente 20 % des joueurs. Cette épaisseur ne varie pas avec l’âge. Elle est de manière significative plus fréquente, chez les joueurs ayant des antécédents douloureux (35 %).

– Les calcifications du sus épineux sont retrouvées dans près de 35 % des cas, soit 56 joueurs dont 36 hommes et 20 femmes. Elles sont plus fréquentes chez l’homme et du côté dominant. Leur relation avec des douleurs passées ou présentes ne semble pas établie.

 

– DISCUSSION

 

– LA POPULATION

Une première remarque est nécessaire concernant la population retenue pour l’étude à la fois clinique et échographique des joueurs de tennis. Seulement 150 joueurs ont été sélectionnés sur les 600 qui participaient à ces championnats. Ces joueurs de bon  et de haut niveau, puisqu’ils sont les meilleurs français dans leur catégorie d’âge, ont répondu spontanément à une convocation. Ce sont les 150 premiers qui ont été sélectionnés. On peut supposer que ce sont les plus motivés qui ont répondu à la convocation, qui comportait également un volet cardio vasculaire. De plus, tous les joueurs blessés qui ne pouvaient participer au championnat étaient naturellement exclus de cette étude, puisqu’ils n’étaient pas présents sur le lieu de la compétition.

En ce qui concerne le sexe, la répartition est relativement homogène, puisqu’il y a dans cette étude 85 hommes et 65 femmes. Par contre, la répartition des âges est à l’évidence déséquilibrée, dés qu’on s’adresse à la tranche des + de 75 ans. Nous avons en effet 6 joueurs de cet âge et donc toutes les études concernant les joueurs de + de 75 ans n’ont pas de valeur statistique significative.

 

– ASPECTS TECHNIQUES

Il est intéressant de noter que le pourcentage de gauchers est de 18 % chez les hommes, 9 % chez les femmes. On sait parfaitement que dans les sports tels que le tennis ou l’escrime, les gauchers sont relativement sélectionnés. Il existe environ 5 % de gauchers exclusifs dans la population tout venant. Chez les joueurs de tennis, parmi les 200 meilleurs joueurs de tennis au monde, on comptait en 1990 17 % de gauchers , parmi les 25 meilleurs ce pourcentage montait à 24 % et il atteignait 40 % chez les 10 meilleurs.(1)

Le pourcentage de revers effectués à deux mains, paraît tout à fait ridicule. On est à moins de 3 % chez les hommes et à moins de 5 % chez les femmes. Ces chiffres extrêmement bas, par rapport au tennis moderne, s’expliquent par le fait que c’est l’avènement de BORG qui a développé ce revers à deux mains et les joueurs sélectionnés dans cette étude étaient alors trop âgés pour modifier leur technique. En effet, en 1999, chez les meilleurs joueurs du monde, 65 % des joueurs effectuaient leur revers à deux mains.

Lors de l’interrogatoire, on constate que c’est le geste du service qui est nettement le geste le plus douloureux. Cela paraît tout à fait logique, compte tenu des amplitudes, de la force et de la vitesse développée lors de ce coup. On est plus étonné de voir que c’est ensuite le coup droit qui est le geste le plus douloureux et qu’il précède le revers. Il faut se rappeler que le revers est fréquemment douloureux, mais c’est au niveau du coude, en particulier dans la pathologie du tennis elbow.

– ÉLÉMENTS CLINIQUES

L’amyotrophie de la fosse sus épineuse est extrêmement difficile à affirmer. En effet, le sus épineux, masqué par le trapèze est profond. Son amyotrophie reste donc relativement subjective, sauf s’il existe une fonte majeure. La fonte de la fosse sous épineuse paraît plus facile à déterminer, surtout si elle est importante.

Le décollement de l’omoplate, recherché systématiquement dans cette étude, est lui aussi délicat à affirmer dans la mesure où il reste modéré. Seulement 7,5 % des cas ont été retrouvés. Les causes de décollement de l’omoplate sont multiples (17). Par ailleurs, en l’absence d’électromyogramme, le parallélisme entre décollement de l’omoplate modéré et la lésion plus ou moins importante du nerf du grand dentelé est tout à fait aléatoire.

 

– INTÉRÊT ET FIABILITÉ DE L’ÉCHOGRAPHIE

Une partie des résultats de notre étude s’appuie sur des examens échographiques. La fiabilité de l’échographie, lors des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs, paraît établie par différents auteurs (5, 10, 19, 20). Les auteurs estiment que la fiabilité dépasse les 95 % pour ce type de lésion. Il faut alors, et ces deux critères étaient respectés, avoir un échographiste entraîné dans cette étude, ils étaient 4 et un matériel haut de gamme.

Les ruptures du sus épineux, pour être considérées comme transfixiantes, devaient répondre à des critères échographiques bien précis : zone anéchogène traversant l’épaisseur tendineuse, disparition de la coiffe réduite à une capsulo bourse de moins de 3 mm d’épaisseur, ou discontinuité brutale du versant superficiel, normalement convexe du tendon. Les ruptures transfixiantes mesuraient en moyenne 1,5 sur 1,5 cm, elles étaient localisées sur le tendon du sus épineux. Par ailleurs, le tendon du sous épineux n’était jamais le siège de lésion importante dans cette étude.

Les ruptures partielles étaient définies suivant les critères précis(20) : zone anéchogène ne traversant pas toute l’épaisseur tendineuse ou atteinte hypoéchogène focale centrée d’une ponctuation hyper échogène centrale et associée à une irrégularité de la corticale trochitérienne. C’est essentiellement dans cette étude le versant articulaire du sus épineux qui est touché et ceci dans près de 95 % des cas.

– LES AMPLITUDES ARTICULAIRES L’étude des amplitudes articulaires reste un examen très intéressant, dans la mesure où il est facilement reproductible par différents examinateurs et il souffre peu de contestation. L’élévation antérieure est effectuée en position couchée et la rotation interne permet avec un centimètre, de bien mesurer la distance C7/pouce. Les diminutions d’amplitudes au cours de l’âge et de la pratique sportive, restent modérées. Cette perte progressive de la rotation et en particulier de la rotation interne, a été bien notifiée (12)

 

– LES TESTS CLINIQUES

Le test de Jobe a été transformé, puisqu’il s’agit à la base d’un test destiné à explorer la qualité du tendon du sus épineux (16). Dans ce cas particulier, la douleur a été également recherchée. La technique d’examen a par contre été parfaitement respectée : bras à 90° dans le plan de l’omoplate, rotation interne, appui puissant de l’examinateur.

La confrontation clinique et échographique des tests tel que nous en avons défini les modalités, est décevant. On retrouve en effet 10 % de faux positif. C’est au niveau des lésions partielles que le test est le moins contributif, car on note seulement sur 23 lésions partielles, 2 épaules soit 8,7 % qui présentent un test de Jobe positif.

Pour les lésions transfixiantes, le test semble un peu plus fiable, puisque sur les 20 lésions transfixiantes retrouvées lors de l’échographie, on constate que 7 d’entre elles, soit 35 %, sont douloureuses lors de ce test. Il faut cependant retenir que ces valeurs ne sont statistiquement pas significatives, du fait de la faiblesse des échantillons, car les groupes ont été séparés en test moyennement et fortement positif. On peut sans doute noter, comme cela était décrit à l’origine, qu’il faut utiliser le test de Jobe comme un test de force. Ces donnée recoupent la littérature : NOËL (15) retrouve 90 % de sensibilité pour la force lors de ce test, et LEROUX(13) 80 %.

– Le test de rotation externe coude au corps.

Pour les 107 coiffes intactes, on retrouve 6,5 % de faux positif.

En ce qui concerne les 23 lésions partielles, on retrouve 2 tests positifs, soit 9 %.

Pour les lésions transfixiantes, 10 tests sont positifs, soit 50 %.

Là encore, il n’y a pas de véritable valeur significative de ces chiffres, compte tenu de l’échantillonnage.

Certains (9) estiment que ce test explore de façon précise la coiffe postéro supérieure. Lorsqu’il est positif, la coiffe est lésée dans 100 % des cas et s’il est négatif , il est prédictif dans 56 % des cas. En ce qui concerne les mouvements d’élévation antérieure ou latérale, il ne semble pas très significatif pour prédire s’il existe ou non une lésion de coiffe.

Le test du lift off ou test de Gerber est habituellement normal. Dans les ruptures transfixiantes, il s’est toujours avéré négatif.

Les lésions du long biceps sont retrouvées, comme cela est noté dans la littérature, principalement après 50 ans(16). Elles sont habituellement liées à des lésions transfixiantes des rotateurs.

Les lésions transfixiantes de la coiffe.

La répartition des lésions de la coiffe des rotateurs en fonction de l’âge, retrouvée dans cette étude, recoupe relativement bien la littérature. Il est intéressant de la rapprocher d’une étude (14), qui concerne des patients asymptomatiques. L’étude échographique portait sur 90 sujets et il a retrouvé suivant les tranches d’âge, des lésions transfixiantes modérées :

– De 30 à 39 ans : 4 %

– De 40 à 49 ans : 10 %

– De 50 à 59 ans : 30 %

– De 60 à 69 ans : 45 %

– De 70 à 79 ans : 65 %.

Une autre étude (18), pratiquée avec une IRM sur 96 cas, retrouve des lésions transfixiantes dans les tranches d’âge 40/60 ans dans 4 % des cas et à plus de 60 ans dans 28 % des cas.

– CONCLUSION

         Au terme de l’ évaluation clinique et échographique réalisée au près de 150 joueurs de tennis seniors, les meilleurs de leurs catégories d’age en France durant l’année 1998, voici nos conclusions :

       Sur le plan clinique la douleur est dix fois plus fréquente au niveau du bras dominant. Les amplitudes articulaires sont plus raides du côté dominant. Nous observons cliniquement un décollement de l’omoplate quatre fois plus fréquent du côté dominant.

      Sur le plan échographique, la détérioration de la coiffe touche essentiellement le tendon du sus épineux.. La répartition des lésions transfixiantes du sus épineux se fait ainsi : exceptionnelle avant 45 ans, elle passe à 18 % à 55 ans, et à 30 % à 65 ans.

      Lorsque l’on confronte douleur en jouant et échographie, on observe que sur 20 lésions transfixiantes du sus épineux 13 jouent sans douleur,7 jouent avec douleur.On peut pratiquer le tennis à un haut niveau senior avec une lésion transfixiante de la coiffe, dans notre série 13 % des joueurs présentent cette lésion transfixiante du sus épineux.

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