Docteur Jacques Parier - Médecin du sport à Paris

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Un nouveau traitement ?

 

 

Quel est le fait marquant depuis 10 ans dans le domaine de la médecine du sport ?

Ces dernières années ont été riches et de nombreuses avancées ont été réalisées dans le domaine du diagnostic clinique, de l’imagerie, de la thérapeutique et le choix n’est donc pas facile pour désigner un gagnant.

 

Le sport a aujourd’hui une place entière dans la société. Tantôt c’est le sport spectacle tels les jeux olympiques avec de merveilleux moments d’émotion. Les athlètes nous font partager le temps d’une épreuve leur passion nourrie par un entraînement intense. Les enjeux notamment financiers poussent certains à devenir des tricheurs par le biais du dopage.

Le sport au quotidien, ce sont tous ces pratiquants, licenciés ou non, qui s’adonnent à leur sport favori. La compétition ou le loisir, la médaille ou le verre de l’amitié, il y en a pour tous les goûts.

Grand frère ou petit frère du sport suivant les avis, l’exercice physique semble prendre aujourd’hui une place toujours plus grande. L’énoncé de ses bienfaits est tout simplement étonnant.

Une étude récente réalisée sur 21 000 personnes au cours de l’année 2003 par l’Insee montre que la majorité des femmes c’est-à-dire 56 % et les trois-quarts des hommes c’est-à-dire 75 % sont concernés par au moins l’un des trois facteurs de risque que sont le tabac, l’alcool et le surpoids. On estime qu’aux États-Unis e la sédentarité est responsable d’environ 10 % des décès. Dans ce pays on considère qu’un dollar investi dans le sport économise trois dollars dans les dépenses de santé tant chez l’enfant que chez le sujet âgé.

 

 

L’activité physique et le système cardio-vasculaire.

Les maladies cardio-vasculaires représentent en France 32 % des décès. Les effets bénéfiques tirés de l’exercice physique régulier pourraient être équivalents à ceux du sevrage tabagique. Baulieu 1994

Chez les hypertendus la pratique d’un exercice physique régulier en régime aérobie peut diminuer la pression diastolique est systolique. Anaes 2000. Le bénéfice et maximale de dose modérée d’entraînement et non plus de la pointe la durée de l’entraînement physique exerce une action plus favorable que son intensité. Fagart 2001

Une étude a été effectuée sur 16 936 anciens élèves de l’université de Harvard entre 1962 et 1978. Le nombre de décès par étiologie cardio-vasculaire a été inversement proportionnel à la participation à un sport tel que la marche ou la montée des escaliers. Les effets de l’entraînement physique étaient plus favorables chez le sujet âgé. Paffenbarger 1986

L’avènement  de la course à pied à la fin des années 1960 a coïncidé avec une réduction de 20 % des maladies coronariennes.

L’exercice physique est aujourd’hui devenu essentiel dans la réadaptation et la prévention secondaire des maladies coronariennes. L’effet bénéfique s’explique par l’amélioration de la perfusion myocardique chez le sujet coronarien entraîné. Froehlicher 1984 Ehsani1981

Une métaanalyse  récente Extramatch (exercice training metaanalysis of trials in patients with chronic heart failure) a mis en évidence le fait que l’entraînement physique contrôlé améliorait de façon significative le délai de survie chez les patientes qui ont une insuffisance cardiaque liée à une dysfonction systolique ventriculaire gauche.

 

L’activité physique et le métabolisme.

 

Plusieurs études épidémiologiques prospectives indiquent qu’une activité physique régulière même modérée telle la marche diminue le risque de survenue de diabète de type 2 à l’âge adulte dans la population générale et chez les sujets intolérants au glucose. Tuomilheto 2001 Knowler 2002

Les activités physiques jouent un rôle thérapeutique chez les patients atteints de diabète de type 2, des recommandations ont été faites en ce sens. Gautier 1998

Le syndrome métabolique associe plusieurs anomalies.  L’insulino résistance est admise comme l’élément central. Au cours de ces dernières années la prévalence du syndrome métabolique a augmenté de façon exponentielle et il semble actuellement concerner en France  plus de 22 % des hommes et 18 % des femmes entre 35 et 65 ans. Si la diminution de l’apport alimentaire en particulier de lipides est fondamentale, l’exercice physique est le deuxième volet auquel il faut absolument s’attacher avant d’envisager un traitement médicamenteux.

Le surpoids semble toucher 40 % des Français insee 2003. L’obésité touche de 12 à 18 % des enfants de plus de six ans Lioret 2001.  Ce chiffre pourrait atteindre 25 % au cours de l’année 2020

L’exercice physique pratiqué même de manière modérée  permet de diminuer un peu une surcharge pondérale ou de stabiliser une perte de poids. Son efficacité est d’autant meilleure qu’un régime alimentaire est associé car elle permet à la fois de stabiliser le poids perdu et en même temps de limiter la perte de masse maigre. Il existe une relation nette entre l’intensité  de l’activité et la diminution de charge pondérale. Slenz 2004 jama

pour les enfants et les adolescents les directives européennes et américaines préconisent 90 minutes d’activité journalière dont 30 minutes d’intensité modérée.

 

L’activité physique et l’appareil ostéo-musculo-articulaire.

En Europe on estime que toutes les 30 secondes une personne est victime d’une fracture liée à l’ostéoporose. L’impact économique est important, en constante augmentation avec le vieillissement de la population. Le coût total est pratiquement similaire à celui imputé aux maladies cardio-vasculaires. Pour lutter efficacement contre l’ostéoporose l’activité physique doit être associée à une alimentation équilibrée en protéines et en calcium. La marche et les activités physiques de loisirs sont tout à fait indiquées. Lange 2004 Puntila 2001

La régularité de la pratique d’un exercice physique est l’élément primordial d’une prévention efficace de la chute chez le sujet âgé. Pour ce faire un aspect ludique ou un travail de groupe semble très indiqué Beauchet 2004

On estime à environ 10 millions le nombre de patients touchés par les problèmes d’arthrose. Près de la moitié présente des douleurs en rapport avec cette pathologie. L’arthrose est la troisième cause d’incapacité totale ou partielle en France, Plus de 13 millions de consultations par an, 118000 prothèses de hanche ou de genou. Avec le vieillissement de la population le coût de l’arthrose est passé de 1 milliard d’euros en 1993 à 1,6 milliards de qu’en 2003. Parmi les armes non médicamenteuses l’exercice physique longtemps combattu est aujourd’hui revenu en force. Contrairement à ce qui a été trop longtemps prôné, une activité physique régulière limite la détérioration arthrosique au niveau de la hanche et du genou. L’activité physique doit être déterminée en fonction de la localisation de l’articulation atteinte. Le vélo pratiqué régulièrement semble être particulièrement favorable pour entretenir la musculature des membres inférieurs et donc ralentir le processus arthrosique en maintenant notamment une bonne qualité musculaire.

Entre 20 et 80 ans la diminution de la masse musculaire est considérable près de 50 %. La force musculaire maximale qu’elle soit concentrique, excentrique ou isométrique diminue avec le vieillissement, 10 à 15 % par décennie, avec un mécanisme qui s’aggrave après 60 ans.Akima 2001

L’exercice physique régulier d’intensité modérée voire de force s’il est supervisé permet de limiter cette détérioration. Denis 2004 Roth 2000.

L’exercice physique semble également pouvoir limiter les effets du décalage horaire en permettant aux horloges internes de se remettre à l’heure. Conklin 2003 san francisco

 

L’activité physique, la santé mentale et l’appareil neurologique

 

Contrairement à ce que l’on pourrait penser au premier abord, il existe des liens étroits entre  l’activité physique et le niveau de santé mentale. Elle est un élément d’épanouissement personnel.  C’est pour le plaisir que plus de 90% des Français choisissent de pratiquer un sport. Insee 2001. Plusieurs études ont été effectuées qui ont mis en évidence le bénéfice de l’activité physique. Geneste 1988 Guezennec1996 .

La pratique d’un exercice physique de type endurance semble particulièrement bien adaptée au traitement de la dépression et de l’anxiété. Dunn 2001 peut-être par le biais de la majoration des concentrations sériques de cannabinoîdes endogènes british  j sports med 2004. Elle limite le déclin des fonctions cognitives au-delà de 70 ans. Weuve 2004

La régénération nerveuse chez l’animal in vivo est 2 fois plus lente chez les animaux sédentaires. Molteni 2004

Parmi les armes non médicamenteuses du traitement de la maladie d’Alzheimer les exercices physiques quotidiens semblent permettre d’améliorer les capacités mnésiques des différents patients

 

 

D’autres bienfaits de l’activité physique sont déjà connus chez les insuffisants respiratoires atteints de bronchopneumopathie obstructive, chez les asthmatiques… L’intérêt de l’exercice est moins bien connu dans certaines formes de cancer est notamment comme cela été démontré récemment dans le cancer du sein. Bien entendu l’hygiène de vie est meilleure chez les sujets qui pratiquent de manière régulière un exercice physique.

 

Faut-il intégrer l’exercice physique de manière révolutionnaire comme en Chine ou logiquement de manière plus douce par l’éducation et la persuasion ? L’enjeu est considérable d’autant que de nouvelles pathologies se profilent et que le vieillissement de la population peut déboucher sur des problèmes économiques difficiles. C’est le rôle des médecins  et en particulier des médecins du sport d’aider la population à une prise de conscience de l’importance de l’activité physique et de lui donner au mieux les clefs de son utilisation.

 

Consciente de l’enjeu l’université Paris-VI à créé un diplôme d’université de promotion de la santé et activités physiques et sportives. Cette formation donne les clefs à la prescription d’activités physiques à titre préventif ou thérapeutique

Os acromial : de l’anatomie à la pathologie J. Parier, G. Nourissat, B. Montalvan, C. Radier

Communication Sims opus XLIII 1   2016
Anatomie
Si l’acromion peut être reconnu dès 6 semaines de la vie embryonnaire, le centre d’ossification apparaît
entre l’âge de 15 et 18 ans et fusionne entre 22 et 25 ans, habituellement de la partie postérieure vers la
partie antérieure. La fusion ultime débouche vers uneforme triangulaire ou quadrangulaire qui se nomme
l’acromion.
C’est Cruveilhier [1] qui le premier a observé un os acromial (OA). Il avait noté que l’acromion présentait
une ligne claire de discontinuité de l’os prenant place exactement au niveau de la zone où il existe habituellement
une fusion avec l’épine de l’omoplate. L’anatomiste Gruber [2] a donné une description détaillée de
l’os acromial en 1863 lors d’une étude cadavérique de 100 spécimens pour lesquels il avait retrouvé 3 OA
(fig. 1).
Il existe différentes appellations :
• Os acromial
• Os acromial accessoire
• Acromion bipartite
• Os acromial terminal
Il s’agit d’une anomalie de fusion d’un centre d’ossification de l’acromion qui entraîne une séparation
d’un fragment épiphysaire.
Folliasson [3] en 1933 a montré le schéma des centres de croissance. Le plus distal est le pré-acromion,
puis le méso-acromion et le méta-acromion et enfin le basi-acromion.
C’est entre le méta-acromion et le méso-acromion que le problème se pose, comme l’ont montré Edelson
[4] en 1993 et Hunt [5] en 2007. De façon moins fréquente, il peut y avoir une absence de fusion entre
le pré-acromion et le méso-acromion (l’os acromial terminal). Enfin, dans quelques cas un peu exceptionnels, on trouve une absence de fusion entre le méta et le basi-acromion. Edelson estime qu’habituellement
la partie distale de l’acromion qui correspond à l’os acromial représente environ 1/3 de la longueur
totale de l’acromion (fig. 2) [4].
Le degré de fusion varie d’une union complète à une union fibreuse ou enfin à une articulation diarthrodiale
comme l’a montré notamment Bigliani [6] en 1991.

Fig. 1 : Les différents types d’os acromial selon Gruber (schéma en vue supérieure représentant des formes variées d’os acromial suite à des études cadavériques).

Le muscle deltoïde prend son origine sur la surface latérale des points d’ossification de l’acromion. Une
partie du muscle trapèze s’insère le long de la surface interne de l’acromion. Quant au ligament acromio-coracoïdien, il s’insère à la partie inférieure et distale.
Les ligaments acromioclaviculaires stabilisent l’acromion ou l’os acromial quand il est présent.

Origine de l’os acromial
Deux hypothèses sont mises en avant :
• La première serait que l’os acromial résulte d’un phénomène de tension ou de pression qui se développe au niveau de l’acromion. C’est notamment la thèse développée par Stirland [7]. À l’appui d’une hypothèse
traumatique, on trouve une association d’exercices agressifs, notamment le tir à l’arc chez des archers
aux XVe et XVIe siècles sur les squelettes desquels on a fréquemment retrouvé cette anomalie.
Roedl [8] en 2015 publie une intéressante étude portant sur 2372 IRM de l’épaule chez de jeunes
lanceurs âgés de 15 à 25 ans qui présentaient une douleur de cette articulation. Un oedème au niveau
de l’acromion a été noté dans 2,6 % des cas, soit 61 jeunes, associé à une fusion incomplète de
l’acromion. Une douleur locale a été trouvée dans 119 cas, soit plus de 5 % des cas. Si l’on détaille les
61 cas, 19 soit 31 %, ont un oedème et une pseudarthrose et 42, soit 69 %, seulement un oedème (à
noter qu’il y avait aux USA en 2012, 2,6 millions de jeunes dans la “little league baseball”). Cette souffrance
de l’acromion, oedème ou/et pseudarthrosea été nommée “acromial apophysiolysis”. L’auteur
note que dépasser le chiffre de 100 lancers par semaine est un facteur de risque (40 % par rapport à
8 %). Par ailleurs, cette anomalie est un élément significatif d’augmentation du développement d‘un
os acromial et de lésion de la coiffe des rotateurs après 25 ans.
On pourrait imaginer que la contraction du deltoïde tire l’os acromial vers le bas et le déstabilise
causant une non-fusion. On pourrait aussi penserque lors de l’élévation, l’humérus et le tubercule
majeur poussent le bord antérieur de l’acromion vers le haut et le déstabilisent vers le haut. Ces deux
hypothèses pourraient être en jeu. L’auteur suggère que c’est plutôt le mouvement d’antépulsion,
lorsque la tête humérale passe sous l’acromion à peu près autour de 40° sous le bord antérieur de
l’acromion, qui favorise cette anomalie de fusion.
• La seconde hypothèse est génétique.

Un tenant de cette hypothèse est Sammarco [9] en 2000. Dans une étude anatomique portant sur 1198 squelettes
humains, il a retrouvé 128 cas d’os acromial sur 96 squelettes soit 8 %, et chez 33 % des sujets l’anomalie
était bilatérale. Pour Liberson [10] lors d’une étude réalisée en 1937, la bilatéralité était de 62 %.
Par ailleurs, il y a de façon formelle une augmentation significative de la fréquence de l’OA chez les
sujets d’origine africaine. La prévalence de l’os acromial est variable suivant les ethnies. Elle peut être de 8,2 % comme l’a rapporté Edelson [4] dans une population israélienne ou encore de 18,2 % dans
une population bantoue d’Afrique du Sud comme l’a rapporté Case [11] en 2006. Hunt en 2007 rapporte une fréquence plus grande de l’OA chez les hommes d’origine africaine
(12,4 %), que chez les femmes (9,22 %). Chez les hommes caucasiens, on arrive à 6,8 % et chez les
femmes à 3,2 %.
Une étude de Jayant [12] en 2012 dans une clinique orthopédique de Corée rapporte des éléments
à l’appui d’un facteur génétique. Sur un total de 1568 patients, dont 741 hommes, on a retrouvé
13 cas soit 0,7 % d’OA.
On peut imaginer comme Case [11] que ces deux hypothèses mécaniques et génétiques sont combinées
pour prédisposer un sujet à posséder un OA.

Fig. 2 : Les différentes fusions possibles de l’acromion.

La clinique
Comment sait-on que c’est l’acromion, voire l’OA et non pas l’articulation acromioclaviculaire, qui fait mal ?
Bien souvent l’OA est asymptomatique comme l’ont montré de très nombreuses études. Warner [13] estime
que la douleur est en relation avec un conflit sous-acromial déclenché par la mobilisation de l’os acromial durant la contraction du faisceau antérieur du deltoïde qui favoriserait une lésion de la coiffe des
rotateurs. Cependant, l’inefficacité de l’infiltration de la bourse sous-acromiale n’est pas en faveur de la
théorie du conflit. Par ailleurs, les constatations chirurgicales ne mettent pas en évidence de bursite
sous-acromiale. L’infiltration de l’OA et si nécessaire sa stabilisation donnent d’excellents résultats sur la
douleur.
Parmi les facteurs déclenchants de la douleur, on trouve des traumatismes directs ou indirects, ou des
antécédents de chirurgie comme Abboud [14] le rapporte dans près de 60 % des cas.
Il y a des OA parfaitement stables qui a priori ne font pas mal. D’autres sont complètement mobiles,
rares, parfaitement asymptomatiques. Les os acromiaux qui posent le plus de problèmes sont les os ayant une mobilité modérée. Il est de plus tout à fait concevable qu’un traumatisme fragilise la fusion incomplète
de l’acromion. La mobilité semble pouvoir accélérer la dégénérescence de l’articulation acromioclaviculaire.
L’incidence des lésions de la coiffe des rotateurs apparaît statistiquement augmentée chez les sujets présentant
un os acromial [6].
Clinique d’un os acromial douloureux
On palpe très souvent une zone en relief au niveau de l’OA. Parfois, on perçoit la mobilité de l’OA. Si la
palpation fait mal, on effectue une flexion passive forcée ; si elle est indolore, l’OA n’est sans doute pas
en jeu.
Il n’y a pas de douleur nocturne. Bien souvent, l’expression est celle d’un conflit sous-acromial (impingement)
avec des signes de Hawkins et de Yocum positifs. On ne trouve pas ou peu de limitation d’amplitude.
Le testing retrouve souvent des douleurs au test de Jobe. La montée antérieure du bras est douloureuse,
particulièrement après 90°. L’articulation acromioclaviculaire n’est pas douloureuse et le test du “cross
arm” est négatif.

Imagerie
L’imagerie permet de faire le diagnostic d’os acromial, de préciser son type et de rechercher une souffrance
osseuse aiguë ou chronique.
La radiographie standard
Le profil axillaire, incidence habituellement décrite pour visualiser l’os acromial, est réalisé en bout de
table, patient assis, le bras en abduction à 45° au dessus de la cassette placée sur la table, sous le creux
axillaire. Le faux profil peut également être réalisé. Il se fait debout.
Les meilleurs signes sont : l’aspect de double densité [15] et parfois une irrégularité de la corticale sur le
profil de coiffe en regard de l’insertion du tendon supra- épineux (fig. 3 a et b).
En l’absence d’orientation clinique et en fonction du type et de l’importance de la fusion, le diagnostic
n’est pas toujours facile sur les radiographies standards

.L’échographie [16]
L’examen de la région acromioclaviculaire est systématique au cours de l’examen de l’épaule et peut faire
évoquer le diagnostic.
En échographie, la corticale osseuse apparait comme une ligne hyperéchogène continue et régulière.
L’existence d’une solution de continuité de la corticale supérieure de l’acromion permet d’évoquer
le diagnostic d’acromion bipartite. Il ne faut pas confondre cet aspect avec l’articulation acromioclaviculaire
(fig. 4a). L’étude en Doppler couleur visualise une éventuelle hypervascularisation (fig. 4b).
L’IR M
Elle permet de faire le diagnostic d’os acromial et d’apprécier le retentissement osseux et sur la coiffe.
L’acromion est étudié dans les trois plans de l’espace, au cours du bilan d’exploration de l’épaule en T2
fat sat et axial ou sagittal T1 selon les écoles. L’os acromial est facile à voir sur les coupes axiales,
même si elles sont peu nombreuses (fig. 5 a et b). L’axe de la synchondrose est plus ou moins perpendiculaire
à celui de l’articulation acromioclaviculaire réalisant un aspect de double articulation (fig. 6).
On recherchera une hypertrophie de l’articulation acromioclaviculaire ou de la pseudo-articulation qui
pourrait retentir sur la coiffe.
Les séquences T2 fat sat permettent d’apprécier l’importance de l’oedème osseux dans l’os acromial (fig. 7a), mais également sur le versant scapulaire (fig. 7b). L’“interligne” lui-même peut être en hypersignal
(fig. 7c). Des remaniements osseux de part et d’autre de la synchondrose témoignent d’une souffrance chronique
au niveau d’une jonction mobile. On recherche en particulier des micro-lacunes d’hyperpression ou
un hypersignal osseux (fig. 5b). Fig. 3 a et b : Radiographie de l’épaule en profil axillaire. L’os acromial est
bien visualisé en surdensité sur la tête humérale. La synchondrose (flèche blanche) est bien visible. c : coracoïde ;  g : glène.

Fig. 5 a et b : IRM. Coupe axiale passant par l’acromion :
a) IRM séquence T1 : La synchondrose est en hypo signal.
b) IRM séquence T2 fat sat : la synchondrose (flèche) est en hypo signal avec un petit hypersignal osseux linéaire de part et d’autre avec des micro lacunes.oa : os acromial, cl : clavicule, SE : supra-épineux.
Fig. 4 a et b : Échographie :a) coupe coronale sur l’acromion. Solution de
continuité de la corticale au niveau de la
synchondrose (flèche). Acrom : acromion.  b) coupe coronale sur la synchondrose en
Doppler Puissance. Présence de quelques vaisseaux (en couleur sur l’image).

Le scanner
L’articulation acromioclaviculaire fait rarement l’objet d’un examen spécifique. Le plus souvent son étude
se fait au cours d’un arthroscanner. Les reconstructions dans les 3 plans de l’espace
permettent de faire le diagnostic et le bilan de l’os acromial.
Les signes en faveur de mobilité et de souffrance chronique sont la présence d’air dans l’articulation,
l’existence de micro-lacunes sous-jacentes à la synchondrose et la condensation osseuse associée
(fig. 8).

Le traitement médical
Roedl [8] sur les 61 cas de sa série, a recours à un traitement médical avec repos sportif de 3 mois associé
à des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Un seul cas a nécessité un traitement chirurgical.
Le cas décrit par Frizziero [17] en 2012 évoque les éléments essentiels du traitement médical. Il s’agit
d’un nageur de compétition âgé de 22 ans, droitier, qui présente une douleur persistante de l’épaule
droite évoquant un conflit évoluant depuis plusieurs années. Il rapporte une aggravation de la douleur
après le dos crawlé ou le crawl. Le traitement médical institué a consisté en :
• l’absence de natation,
• l’administration locale de traitement anti-inflammatoire avec de la physiothérapie,
• des glaçages 3 x/jour de 20 minutes, chaque jour pendant 2 mois.
L’auteur n’évoque pas la possibilité d’une infiltration écho ou radioguidée qui nous paraît cependant avoir
sa place autant pour confirmer le diagnostic que pour effectuer un traitement :
• un renforcement musculaire des rotateurs interne et externe avec des systèmes élastiques,
• des exercices de renforcement avec abaissement de la tête humérale ont été effectués, associés à des
exercices de renforcement des stabilisateurs de l’épaule et des exercices de renforcement du grand dentelé.
A la fin de ces deux mois, le patient a pu retourner vers un entraînement dans des conditions normales.
Tous les tests étaient négativés. La pression digitale au niveau de l’os acromial n’était plus douloureuse.
Lors du contrôle échographique, il n’y avait plus de bursite sous acromiale et pas d’oedème autour de
l’acromion.
Os acromial et sport de lancer
Chez les joueurs de baseball Roedl [8] dans son étude portant sur 2372 lanceurs de baseball âgés de 15 à 25 ans, retrouvait environ 2,6 % d’épaules douloureuses en relation avec un OA, ce qui peut paraître considérable. On peut imaginer que ce phénomène est propre à une technique particulière aux joueurs de baseball. Elle s’éloigne peutêtre
du lancer d’autres sports.

Fig. 6 : IRM axiale T2 fat sat passant par l’acromion. La synchondrose
(flèche) a un axe perpendiculaire à celui de l’articulation acromioclaviculaire
(*). oa : os acromial. cl : clavicule

Fig. 7 : IRM axiale T2 fat sat :
a) Hypersignal osseux du versant scapulaire de la pseudo- articulation (*) et de l’os acromial (oa),  supra épineux (se).
b) IRM. Coupes sagittales T2 fat sat passant par : l’articulation acromioclaviculairec)

IRM. Coupe axiale T2 fat sat passant par la synchondrose (flèche) qui est en hypersignal franc. Hypersignal de
l’os acromial (oa) ; clavicule (cl). (*). L’os acromial est en hypersignal témoin d’une souffrance osseuse.
– la synchondrose sur une coupe plus latérale. Le supra-épineux est juste sous-jacent.

Fig. 8 : TDM. Coupes axiales passant par la synchondrose. Vide dans la synchondrose et dans les micro-lacunes osseuses sous-jacentes (flèches). Condensation osseuse associée (+) interligne acromioclaviculaire (*).

Chez les joueurs de haut niveau recensés à Roland Garros, nous avons trouvé une courte série de 4 joueurs, 3 garçons (fig. 9 et 10) et une fille sur une période de 10 ans pour lesquels un OA a été symptomatique.
Le membre atteint est toujours le membre dominant.
Pour l’un des 4 joueurs, on peut suspecter l’os acromial d’avoir été responsable d’un arrêt sportif d’une
semaine ; il s’agissait du meilleur des joueurs. Pour 2 autres, un arrêt sportif de 3 semaines a été
nécessaire. Pour la jeune fille, l’arrêt a été plus long, environ 3 mois, mais il semble qu’il s’agisse d’une
épaule complexe, et il est très difficile d’imputer la responsabilité entière à l’OA.
Dans notre expérience, il semble que l’OA ne soit qu’un épiphénomène et que l’élément essentiel au
niveau de ces épaules très sollicitées soit la fixation scapulaire et également le rapport défavorable entre
les rotateurs externes insuffisants et les rotateurs internes très puissants.
En effet, dès que l’on note l’existence d’un décollement net de l’omoplate visible de manière spontanée
ou à la fatigue, il s’agit d’une épaule qui est en train de se déstabiliser et qui pourrait entraîner une cascade
de pathologies avec un décentrage, et dans un certain nombre de cas, soit un conflit sous-acromial, soit un
conflit postérieur.
Le rapport entre les rotateurs internes et externes nous paraît être un élément fondamental qui en luimême
pourra décompenser, s’il n’est pas respecté, un certain nombre d’éléments associés du fait du dysfonctionnement.
Les tests isocinétiques permettent d’évaluer les muscles de la coiffe. Dès que le rapport descend en dessous de 60 % en défaveur des rotateurs externes, il existe des phénomènes douloureux
secondaires. Un élément essentiel est donc, en plus des déficits d’amplitudes éventuels, le travail des
muscles qui stabilisent la scapula, puis secondairement le travail dans des conditions optimales des
rotateurs externes qui ont toujours tendance à être déficitaires. Si l’on n’entretient pas ces rotateurs externes,
avec le temps, le déséquilibre se creuse à nouveau.
Un travail permanent est donc indispensable, voire des cessions de renforcement spécifique pour
garder une épaule optimum.
Dans la littérature, un autre cas d’OA a été décrit en 1992 chez un joueur de tennis professionnel de 29 ans
par Burkhart [18]. Un traitement comportant un reposde quelques jours associé à des anti-inflammatoires
a permis la reprise du tennis.

Fig. 9 : Joueur de tennis haut niveau, 22 ans, 2 poussées douloureuses.
Fig. 10 : Joueur de tennis haut niveau, 15 ans en poussée douloureuse.

Le traitement chirurgical
Il se conçoit selon la formule consacrée “après l’échec d’un traitement médical bien conduit”.
L’acromioclaviculaire stabilise l’OA et sa résection le déstabilise. De plus, la vascularisation de la partie antérieure
de l’acromion est antéro-médiale et passe par la clavicule. Toute chirurgie au niveau de la clavicule
peut alors retentir sur l’acromion.

Neuf études ont été retenues par Harris et Griesser [19] en 2013, soit 125 épaules dont 7 cas bilatéraux. Il
s’agissait de 82 hommes et de 36 femmes, épaule dominante dans 66 % des cas, avec une moyenne
d’âge de 49 ans ± 11 ans. Deux à 36 mois se sont écoulés avant traitement. Le méso-acromial est la forme la
plus fréquente dans 94 % des cas.
Les interventions représentent : 27 % d’excision (tableau 1), 13 % d’acromioplastie (tableau 2). On note également 60 % de fixation (tableau 3) dont Barbier [20] décrit une variante avec greffon périosté. Il insiste sur la nécessité d’une greffe osseuse et l’avantage de l’ostéosynthèse par haubanage et broches qui permettent unemise en compression du foyer favorisant la fusion osseuseavec un effet de relèvement de l’os acromial.
Par ailleurs, on note 60 % de réparation de la coiffe,25 % d’excision de la partie distale de la clavicule et
11 % de ténodèse du biceps.
L’excision de l’os acromial, par voie ouverte ou sous arthroscopie, donne de bons résultats que ce soit sur
la douleur ou la force si le fragment n’est pas trop gros et que l’on effectue une réparation soigneuse du deltoïde.
L’acromioplastie par voie ouverte ou sous arthroscopie donne de bons résultats, que ce soit sur
la douleur, la force ou les amplitudes ; cependant, il faut que l’OA soit stable. Il n’y a pas de différence significative
de résultats entre l’acromioplastie et la fixation [19], mais des reprises sont fréquentes et des
échecs ne sont pas négligeables. La fixation avec vis semble donner de meilleurs résultats à court et à
moyen terme que la technique par broches [20].

Techniques et Résultats
Mudge et al. 1984 7 résections d’un méso-acromion et suture du deltoïde à l’acromion 4 excellents résultats et 3 échecs                                                                                                                                                                                        Edelson et al. 1993 5 excision et avancement du deltoïde 80 % bons résultats
Warner et al. 1998 3 excision à ciel ouvert et réparation du deltoïde 2 mauvais résultats pour méso-acromion
1 bon résultat pour pré-acromion                                                                                                                                          Amengol et al. 1994,  5 excisions du fragment acromial aucun résultat satisfaisant
Pignani et al. 2006 9 arthroscopies avec excision du fragment antérieur 100 % retour au sport au niveau antérieur pas de perte de force
Wright et al. 2000 13 acromioplastie arthroscopique étendue 85 % (11) satisfaits avec absence de douleur et pas de signe de désinsertion du deltoïde Huntchinson et al. 1993 3 acromioplastie décompressive récidives des douleurs dans 100 % des cas
Amengol et al. 1994 237 arthroscopies 19 à ciel ouvert 87 % résultat satisfaisant
Abboud et al. 2006 11 acromioplastie 69 % (7/11) satisfait – 100 % mauvais résultats en cas d’AT/MP                    Jerosch et al. 1994 10 acromioplastie méso-acromion 4 excellents, 3 bons, 2 moyens, 1 mauvais

Tableau I : Excision 27 % (modifié d’après Harris et Griesser [19])
TA BLEAU II : Acromioplastie 13 % (modifié d’après Harris et Griesser [19])

Conclusion
L’os acromial est un défaut de l’ossification de l’acromion sans doute favorisé par des phénomènes génétiques
et micro-traumatiques. Il est important de le détecter, même s’il est habituellement bien toléré. En
cas de douleur, un test anesthésique permet d’affirmerson implication. La chirurgie est orientée vers une
fixation du fragment mobile avec de bons résultats.

Pecker et al. 2004 26 2 vis 3,5 mm + hauban – 2 broches + hauban – 1 vis + 1 broche + hauban 100 % fusion –     100 % fusion – 1 échec
Ryu et al. 1999 4 greffe prélevée sur le trochiter 2 vis 3,5 mm 100 % fusion- 100 % satisfaction
Satterlee et al. 1999 6 2 vis canulées de 4,5 mm + hauban 6 fusions, score ASES > 90 – 100 % satisfaction
Bigliani et al. 1994 10 ostéosynthèse à ciel ouvert 5 résultats excellents, 2 satisfaits et 3 non satisfaits
Warner et al. 1998 12 ,2 vis canulées de 4,0 mm (7 cas) ou 2 broches – (5 cas) + hauban synthétique + autogreffe iliaque 80 % (6/7) fusions avec vis – 20 % fusion avec broches
Simovitch et al. 2006 15 2 vis canulées de 4,0 mm + hauban métallique 15 fusions
Abboud et al. 2006 8 2 vis canulées de 4,5 mm ou 2 broches + hauban 100 % fusion – 38 % satisfaits (3/8)

TABLEAU III : Fixation (modifié d’après Harris et Griesser [19])

Tous mes remerciements aux docteurs J.-L. Brasseur, C. Delin, H. Guerini pour l’iconographie.

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Références

Andy Murray en a plein le dos

26/05/2013

Andy Murray a déclaré forfait au tournoi de Roland-Garros pour « un mal de dos ».
Il semblerait qu’il s’agisse d’un souci récurrent dont il se plaint depuis 2011.
Le rachis est l’un des problèmes fréquents du tennisman de haut niveau en particulier au niveau lombaire.
Une étude effectuée auprès de 150 joueurs professionnels montre que 40% d’entre eux ont déclaré forfait pour lombalgie, au moins 1 fois dans leur carrière. Même Federer qui a un style si pur, a abandonné lors de tournois pour un problème de dos dont il souffre de manière régulière.

Au cours des internationaux de Roland-Garros, sur chiffre moyen de 300 consultations de traumatologie, le rachis est impliqué dans 15% des cas lors des 300 consultations de traumatologie réalisées au cours des internationaux de Roland-Garros.
Selon les années, le rachis lombaire représente 50 à 80% des cas.
La pathologie discale est au premier rang chez le seniors mais la chirurgie est rarement nécessaire alors que chez les juniors, les isthmes sont au premier plan

JUIN 2018

Forfait pour Roland Garros, Andy Murray a depuis il a été opéré du dos en 2014 (microdiscectomie L4 L5?) et d’une hanche en 2018.

Le service kinesitherapie

05/06/2013

Le service de kinésithérapie de Roland-Garros, dirigé par Christophe Ceccaldi, est largement étoffé.
Les 24 kinésithérapeutes, 11 hommes et 13 femmes, sont répartis entre les quatre salles de soins pour les joueuses et les joueurs.
Une particularité : les hommes sont soignés indifféremment par des hommes ou des femmes, l’inverse n’est pas vrai.
3 kinésithérapeutes de l’ATP et 4 de la WTA complètent l’effectif.
Près de 1700 joueurs sont traités pendant les Internationaux avec un léger « avantage » pour les femmes.
Avant tout, les soins sont orientés vers la récupération pour 60% d’entre eux, 28% pour l’échauffement et le reste, soit près de 400 cas, pour diverses pathologies.
La répartition des blessures prises en charge est de 45% pour les membres inférieurs, 35% pour le rachis, la paroi abdominale, le thorax et 15% pour le membre supérieur.
Quelques problèmes cutanés complètent le l’inventaire.
L’équipe utilise 30 litres de pommade et près de 7 kilomètres de bandage.
Les kinésithérapeutes de l’ATP et de la WTA sont appelés sur les courts en cas de blessure.
C’est à eux de décider l’intervention éventuelle du médecin.

Le coude de Djokovic

21 01 2018  A l’arrêt depuis plusieurs mois reprise pour l’ex numéro un mondial. C’est son entraîneur, Agassi,  qui a donné comme information qu’il s’agissait d’une fracture du coude droit. Les premiers matchs qu’il dispute actuellement en Australie semblent rassurants.  Espérons que cette blessure n’est plus qu’un mauvais souvenir.