Fractures de fatigue et lésions de stress
Les fractures de fatigue et les lésions de stress du membre supérieur chez le joueur de tennis
Parier J. Montalvan B. Gires A.
L’évolution u tennis est considérable depuis une trentaine d’années. L’ensemble de ce sport s’est professionnalisé. Le joueur de haut niveau est un chef d’entreprise. Toute une équipe est organisée pour lui permettre de réaliser ses performances. L’entraineur, les préparateurs physique et mental, le physiothérapeute, le diététicien se relaient pour amener un joueur dans le Top. Il est devenu un formidable athlète qui peut jouer 4 à 5 h heures sans baisser de rythme et servir régulièrement à plus de 210 km/h.
Le matériel est plus performant. Plus léger et donc plus maniable il autorise des trajectoires autrefois impensables. Les nouveaux cordages mono filaments, très rigides, facilitent les effets et sécurisent les trajectoires. La technique et notamment les prises très fermées (western) permettent des frappes de balles à pleine puissance au-dessus de la ligne des épaules lors du coup droit. Le revers a deux mains à ouvert de nouvelles possibilités de puissance, d’angles, d’effets. Toute cette débauche d’accélération du jeu à un coût et même si les joueurs sont bien entrainés les maillons de la chaine peuvent céder. Le membre supérieur paye son tribut qu’il s’agisse des jeunes ou des seniors.
Lors d’une série concernant des fractures de fatigue de 70 patients dans différents sports, concernant le haut du corps, on constate que la moyenne d’âge est d’environ 34 ans, que les zones les plus fréquemment touchées sont les côtes, avec pratiquement 40 % des pathologies. Viennent ensuite les fractures du radius puis du scaphoïde et de la partie distale de l’humérus.
D’autres localisations sont notées : métacarpiens, sternum, acromion, clavicule. L’auteur effectue une classification entre différentes catégories de sports, il classe le tennis dans les « rowers et axiales rotators ». Il retrouve 5 joueurs atteints. Il existe également une catégorie « over head throwers » mais il n’y inclut pas le tennis.
Un article de 2006 consacré exclusivement aux joueurs de tennis précise le sujet. Il s’agit d’une population de 139 joueurs de tennis de haut niveau de moyenne d’âge 20 ans, 48 femmes et 91 hommes, suivis sur 2 ans. L’auteur note 18 fractures de fatigue.
C’est surtout le membre inférieur qui est touché, avec les fractures de fatigue du scaphoïde tarsien, des métatarsiens, mais aussi le rachis avec 2 lyses isthmiques et seulement 2 atteintes du membre supérieur au niveau du semi lunaire. Les fractures de fatigue sont plus fréquentes chez les juniors que chez les professionnels.
Si l’on s’intéresse spécifiquement au membre supérieur, on dispose aujourd’hui de références qui précisent les spécificités.
Les auteurs estiment qu’il existe une masse osseuse et une masse musculaire majorée d’environ 20 % du côté dominant.
Une étude plus récente effectuée à l’aide d’IRM semble montrer que l’asymétrie, chez les joueurs pro, du muscle entre le membre dominant et l’autre membre était de 12 % chez les joueurs professionnels et 10 % chez les joueurs régionaux. L’hypertrophie musculaire sur le membre dominant débute avant la puberté.
Cette augmentation de la masse musculaire est fonction de l’intensité de l’entraînement. Pour des jeunes jouant 3 heures par semaine, elle peut être de 8 % et si l’entrainement est plus marqué, on peut aller jusqu’à 13 %. Elle reste relativement homogène respectant le rapport entre les agonistes et antagonistes.
L’épaule
Un auteur présente le cas de 5 joueurs juniors porteur d’ une douleur de l’épaule dominante. La pratique reste possible malgré la douleur. L’apparition de celle-ci coïncide avec une majoration de l’entrainement. Les mouvements au-dessus de l’épaule sont douloureux. La radio est normale. L’IRM met en évidence un œdème de acromion, une bursite sous acromiale et une tendinite du supra épineux sans os acromial accessoire. Des hypothèses biomécaniques sont avancées.
« Durant l’élévation du bras l’acromion est sujet à des forces combinées de traction par le deltoïde et le trapèze et des forces de réaction de l’articulation acromio claviculaire
générant des forces de traction sur la partie ventrale et de compression sur la partie dorsale de l’acromion » Il n’y a pas de traitement formel en dehors d’un repos relatif du geste traumatisant, voire d’un arrêt complet. Le gainage est essentiel, l’adaptation éventuelle de la technique est logique.
Dans le cadre de notre expérience des joueurs français nous avons rencontré 5 cas, 3 garçons et 2 filles de 17 ans d’âge moyen.
Le problème de la souffrance de l’os acromial est à rapprocher de cette pathologie de l’acromion. Peut-être existe-t-il dans cette population de joueurs une fréquence plus grande de bipartite en rapport avec des troubles de croissance comme c’est le cas de l’os trigone chez les danseuses. Nous avons retrouvé 3 cas 2 jeunes filles de 14 et 18 ans et un joueur de 26 ans.
L’humerus
En 1971, CHAO rapporte 129 fractures spiroides chez des militaires chinois durant des lancers de grenades. L’auteur insiste sur la douleur qui souvent précède la fracture, signe prémonitoire à ne pas négliger.
Un autre article chez d’autres lanceurs, les pitchers au base ball estime que les fractures de fatigue de l’humérus sont rares et seulement 7 cas, avant sa publication avaient été rapportés dans la littérature entre 1930 et 1988. L’auteur a identifié 12 fractures spontanées de l’humérus. La moyenne d’âge est de 36 ans et 11 des sujets sont droitiers. Tous sont des pitchers expérimentés en moyenne pendant 11,4 ans. 75 % des lanceurs avaient des douleurs du bras avant qu’on décèle la fracture. 7 lanceurs ont ressenti un craquement au moment de la fracture dont les ¾ sont spiroïdes.
Si l’on s’intéresse au tennis il faut attendre 1985 pour une première description. L’auteur rapporte le cas d’un jeune homme de 15 ans de niveau national, qui présente une fracture de fatigue du tiers inférieur de l’humérus. Le diagnostic repose sur la scintigraphie. Lescanner note un trait vertical avec un refends. L’évolution avant une reprise strictement normale s’étale sur 1 an. Une surcharge tennis est pour cet auteur dans doute à l’origine de l’atteinte
Un travail effectué lors des championnats de l’Australian Open entre 2002 et 2003 augmente singulièrement le nombre de cas décrits.
Il s’agit de 8 hommes et 4 femmes avec une moyenne d’âge de 24 ans. Les joueurs décrivent une douleur entre la moitié et la partie distale de l’humérus du côté dominant, quand ils servent. L’IRM évalue l’importance de l’œdème médullaire en pourcentage de la zone médullaire atteinte. On parle plutôt de réaction de stress que de fracture de fatigue. Les auteurs ont examiné un groupe témoin et seulement 10% présente une réaction minime ce qui est loin des chiffres retrouvés au poignet ou l’on estime à plus de 43% « les réactions de stress ».
Il existe, pour l’auteur, différents stades de souffrance de l’os, d’abord une souffrance périostée avec une périostite, puis si les traumatismes persistent, on évolue vers un œdème de la médullaire et enfin vers une fracture de fatigue.
Pour certains biomécaniciens, la localisation de la souffrance osseuse est en rapport avec le brachialis et le muscle pectoral qui entraînent un couple de torsion qui retentit sur le fût huméral. Il y a peu ou pas d’éléments en faveur de phénomènes de traction.
Les modifications du matériel, de l’intensité de l’entrainement peuvent être à l’origine de ces phénomènes.
Un auteur rapporte les cas de 5 joueurs de tennis de compétition, 3 joueurs amateurs et 2 joueurs de l’élite junior, les 2 joueurs étant âgés respectivement de 16 et 15 ans. Les joueurs amateurs sont plus âgés puisqu’ils sont de 34, 25 et 28 ans.
L’atteinte se situe à la partie moyenne ou distale de l’humérus. L’Irm pose le diagnostic. Le service semble identifié comme le coup le plus agressif pour cette zone. Sur le plan biomécanique l’auteur retient la rotation interne durant la phase d’accélération au service. Il existe également un valgus au niveau du coude avec retentissement possible à la partie interne et postérieur de l’humérus.
Le retour à la pratique du tennis est relativement court puisqu’en moyenne, il est de 3 semaines avec des extrêmes de 2 à 4 semaines, les 2 semaines étant la durée pour les joueurs de tennis de l’élite junior.
Pour notre part ce sont 3 cas recensés 1 joueuse (21 ans) et deux joueurs (16 et 31 ans)
Une corrélation a été proposée entre la scintigraphie osseuse, l’IRM et le temps d’arrêt en fonction du grade de l’atteinte.
Grade 1 et 2 : 3 à 4 semaines d’arrêt
Grade 3 et 4 : 6 semaines d’arrêt
Cette classification a le mérite d’exister, mais dans notre expérience, elle parait optimiste.
Pour nous, dans la mesure où les joueurs sont vus tôt, une image d’œdème osseux périosté et médullaire, pour un cubitus, un péroné, le délai est d’environ 2 mois, plutôt même 3. Pour un radius le délai peut être plus long. Pour les os plus cubiques, comme ceux du carpe ou de la cheville, le délai est différent.
Le coude
Les fractures de fatigue du coude sont rares chez les joueurs et à notre connaissance il n’y a pas eu de publication sur ce sujet.
Elles se localisent essentiellement au niveau de l’olécrane, mais d’autres localisations ont été décrites au niveau de l’épitrochlée, de l’épicondyle chez des sujets très jeunes. Globalement, on peut dire que ces fractures sont beaucoup plus fréquentes chez des sportifs de lancer, comme javelot ou les pitchers au base ball.
* Les signes cliniques sont essentiellement la douleur lors du service, régressant avec le repos et à la palpation de l’olécrane. La mise en tension du triceps peut être douloureuse.
Les radios peuvent parfois signer le diagnostic en fonction de la forme clinique. C’est habituellement l’IRM voir le scanner qui permettent de localiser la lésion.
Lorsqu’il existe un véritable trait de fracture, les suites sont longues et il faut attendre plusieurs mois avant de pouvoir pratiquer à nouveau dans de bonnes conditions.
S’il s’agit d’un simple œdème, l’évolution est alors plus rapide. Nous en avons rencontré 3 cas chez des joueurs internationaux, un garçon et deux filles moyenne d’âge 25 ans. Le joueur qui présentait un trait de fracture a pu reprendre normalement au bout de 6 mois.
*La « fracture de fatigue » dans le cadre d’une maladie de croissance, au niveau de l’épicondyle, reste exceptionnelle
Elle est par contre beaucoup plus fréquente au niveau de l’épitrochlée. Secondairement on visualise un noyau épitrochléen totalement détaché de son implantation originelle.
Le diagnostic est facile avec une radio comparative. L’évolution est variable. Au niveau du compartiment externe la durée d’évolution s’étend sur 1 à 3 mois. Au niveau du compartiment interne, souvent moins douloureuse, c’est parfois une découverte fortuite, parfois les douleurs restent acceptables alors que l’imagerie est relativement inquiétante.
*Il existe chez des sujets plus âgés, après la cinquantaine des fractures de fatigue de l’éperon olécranien, enthésophyte de traction qui se développe au cours de leur carrière. La douleur est souvent brutale. La radio fait le diagnostic, le traitement est soit médical avec repos et antalgiques, soit chirurgical avec ablation du fragment gênant.
L’avant-bras
Les fractures de fatigue des deux os de l’avant-bras sont relativement fréquentes.
Le plus souvent c’est le côté dominant qui est touché, mais un certain nombre de cas a été décrit chez des joueurs qui effectuaient le revers à deux mains et la fracture se situait de l’autre côté, non dominant. Plusieurs publications sont recensées. Elles décrivent un ou deux cas aussi bien sur l’ulna que sur le radius.
Dans notre expérience portant sur 11 cas chez des joueurs de niveau international c’est l’ulna qui est le plus souvent touché dans 7 cas, 5 joueuses et 2 joueurs et pour le radius 4 cas 3 hommes et une femme. La majorité des joueurs à moins de 20 ans. La durée d’évolution est de 1 à 4 mois. Les lésions se situent à la partie moyenne ou basse, l’IRM fait le diagnostic. Bollen estime qu’il s’agit d’un mécanisme équivalent à celui reporté par Watanabe chez les joueurs de soft ball où la fracture de fatigue était au tiers moyen, elle était particulièrement associée avec une excessive pronation.
Le Poignet et la main
Le poignet, on pourrait dire les poignets en évoquant le revers a deux mains a changé de statut sur un plat technique. Il ne se contente pas d’être ferme au moment de l’impact, il est aussi dynamique pour rechercher effets , angles, puissance… Elliot a estimé à 20% la part du poignet dans la vitesse du coup.
Beaucoup de lésions de stress peuvent se rencontrer. Au niveau de la première rangée du carpe le lunatum vient première ligne.
Un auteur décrit une série de 5 cas, joueurs de compétition avec une moyenne d’âge de 17,6 ans, 1 femme pour 4 hommes. L’examen clinique retrouve des amplitudes normales, à la différence du Kienbock souvent limité, mais une douleur en hyper extension. On note un point électivement douloureux au niveau du lunatum. Selon la classification de Arendt grade 3 en IRM. C’est surtout la partie distale de l’os qui est touchée, plutôt proximale pour le Kienbock. Le traitement nécessite pour cet auteur la mise en place d’une immobilisation pour 6 semaines. Le retour au tennis s’effectue à 8 semaines puis la reprise normale à 14 semaines. L’auteur insiste sur les facteurs biomécaniques. La variance ulnaire propre à chaque individu est modulée par la position du poignet et la force du grip. L’extension et l’inclinaison ulnaire sont des facteurs de stress. La prise western peut diminuer la variance ulnaire en positionnant le poignet en supination et donc en augmentant les contraintes.
Notre série comporte 4 cas 3 joueurs internationaux dont 2 hommes (19 et 25 ans, et un amateur de 50 ans) 1 femme de 30 ans
Le scaphoïde est également victime de lésions de stress et de fracture de fatigue et ce de manière exceptionnelles chez les joueurs.
Plusieurs mécanismes sont possibles direct ou indirect.
Les chocs directs répétitifs sur le scaphoïde du fait d’une styloïde de l’ulna trop longue. Les mouvements d’adduction créent des traumatismes sur le corps de l’os pouvant aboutir à une souffrance osseuse ou une fracture. La biomécanique du mécanisme indirect n’est pas formelle. Aucun cas n’a été publié dans la littérature. Notre expérience concerne deux joueurs de 15 et 17 ans de niveau national et régional dont l’un a nécessité une chirurgie.
L’apophyse unciforme de l’os crochu
La lésion de l’AUOC est peu décrite dans la littérature concernant le joueur de tennis. Nous en rapportons 4 cas chez des joueurs de niveau international, 3 joueuses et un joueur, d’âge moyen 25 ans et un joueur amateur de 50 ans. Le choc direct du manche de la raquette sur l’apophyse unciforme est responsable de la pathologie. Le diagnostic n’est pas toujours évident surtout si le début est brutal. Une radiographie de face peut faire suspecter le diagnostic mais le scanner est le meilleur examen. En cas de fracture incomplète l’immobilisation est logique, Si la fracture est complète et à fortiori déplacée l’ablation chirurgicale du fragment est nécessaire. Le retour au tennis peut s’effectuer dans un délai de 2 à 3 mois.
Les métacarpiens
Un auteur en rapporte 7 cas. L’âge moyen est de 16,5 ans, il s’agissait de 7 adolescents, 6 filles et un garçon.
La douleur est plutôt dorsale lors de la pratique du tennis. Les radiographies et l’IRM ont été faites dans tous les cas. Dans 2 cas, une scintigraphie a été effectuée.
Dans le premier des 2 cas, le diagnostic différentiel avec un carpe bossu s’est posé. En définitive, il s’agissait d’une souffrance de stress.
Dans 6 des 7 cas, l’atteinte se situe au niveau du 2e métacarpien, le 7e cas au niveau du 3e métacarpien. L’image initiale est positive dans 3 cas, révélant une augmentation du signal dans la médullaire sans trait de fracture dans la corticale avec un épaississement du fût. Dans tous les cas, il existe une augmentation de la quantité d’entraînement, 6 joueurs sur 7 utilisent une prise semi western ou western.
Notre expérience retrouve 4 cas 3 joueurs et 1 joueuse de moyenne d’âge 17 ans de niveau national par contre tous les métacarpiens sont touchés sauf le 4é.
Bilan biologique et fracture de fatigue
Dans les différents articles, il est mentionné qu’il faut effectuer un bilan phosphocalcique, contrôle de la vitamine D, bilan hormonal. Dans notre expérience, tous ces bilans effectués sont normaux.
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