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TENNIS SERVICE ET LÉSION DE LA PAROI ABDOMINALE

La pathologie des muscles abdominaux est un problème fréquent chez les joueurs de tennis . le  service est le mouvement déclenchant.

 

Rappel anatomique

Les insertions du muscle grand droit de l’abdomen (rectus abdominis) s’effectuent sur les 5^e, 6^e, 7^e cartilages costaux et sur l’appendice xiphoïde. Le corps musculaire est vertical. Il est entrecoupé de 4 ou 5 intersections tendineuses, transversales ou obliques, qui traversent incomplètement le muscle dans son épaisseur. Il se termine par 2 faisceaux, interne et externe, sur la face antérieure du pubis, au niveau de l’épine et de la symphyse.

Entre les 2 corps musculaires, se trouve la ligne blanche. Il s’agit d’un raphé tendineux qui s’étend de l’appendice xiphoïde au bord supérieur de la symphyse pubienne. Elle est formée par le prolongement des fibres tendineuses, des muscles latéraux.

Au dessus de l’arcade de Douglas, l’aponévrose du muscle petit oblique se dédouble. Son feuillet antérieur s’associe à l’aponévrose du muscle grand oblique, pour former le feuillet antérieur de la gaine du muscle grand droit.  Son feuillet postérieur se fusionne avec l’aponévrose du muscle transverse pour former la partie postérieure du muscle grand droit. Au dessous de cette arcade de Douglas, les aponévroses des 3 muscles se réunissent pour former le feuillet antérieur de la gaine du muscle grand droit. Le feuillet postérieur n’étant formé que par le fascia transversalis. L’innervation s’effectue par les nerfs intercostaux de D6 à D12.

Le muscle oblique externe est le plus superficiel, il s’insère à partir des 8 dernières côtes pour se terminer sur la crête iliaque, l’arcade crurale et l’aponévrose de l’oblique externe. L’oblique interne constitue la couche intermédiaire. Il s’insère sur les trois derniers arcs costaux, sur l’aponévrose de l’oblique interne pour se terminer sur l’aponévrose lombaire, la crête iliaque et le tiers externe de l’arcade crurale.

Enfin, le muscle transverse est le plus profond. Il va s’insérer sur les 6 derniers arcs costaux et sur les apophyses transverses de L2, L4. Il se terminera sur la crête iliaque et le tiers externe de l’arcade crurale et également sur son aponévrose.

Ces différents muscles ont des trajets bien différents, les muscles grand droit ont un trajet vertical, l’oblique externe un trajet de dehors en dedans, descendant. L’oblique interne a un trajet également de dehors en dedans, mais remontant, alors que le transverse a un trajet plutôt horizontal.

Les différentes aponévroses des muscles cités participent avec le fascia transversalis à la formation de la gaine des grands droits, de la ligne blanche et de l’arcade crurale.

Le rectus abdominis présente des fibres musculaires principalement pour près de 70 % de type 1, c’est-à-dire des fibres rouges, lentes, qui sont destinées à assurer la posture (tonico posturale). Il existe également des fibres de type 2, blanches, utilisées pour les mouvements rapides, dynamiques, plus fatigables pour environ 30 %. Le muscle rectus abdominis permet la flexion du tronc, le redressement de la lordose. Il effectue une compression de la cavité abdominale et pelvienne. Secondairement, il assiste la respiration en tirant la poitrine vers le bas et entraînant une dépression des côtes inférieures.

Le rôle des muscles obliques est important dans les mouvements de rotation, l’oblique interne homo latéral et l’oblique externe contro latéral vont fonctionner de manière associée. De même lors de l’inclinaison latérale, c’est l’oblique interne et l’oblique externe homo latéral qui vont se contracter de manière simultanée pour pouvoir effectuer cette inclinaison. Ces muscles contribuent également à supporter les éléments intra abdominaux et pelviens.

Le muscle transverse est une clé stabilisatrice du pelvis pour la course et les éléments de lancer. Il se contracte préalablement à l’utilisation des membres inférieurs en anticipation pour les frappes de balle, les efforts de course et au niveau du membre supérieur et notamment de l’épaule, dans la phase de lancer. Il est également un élément important qui permet de maintenir l’abdomen et le pelvis, en association avec les autres muscles de la paroi abdominale.

Le muscle grand droit semble entraîner, au niveau de sa portion supra ombilicale davantage une flexion du tronc alors que pour la portion infra ombilicale, son rôle consiste davantage en un redressement de la lordose lombaire.

L’hypertrophie contro latérale des muscles rectus abdominis, donc sur le côté du bras non dominant, est une découverte classique chez les joueurs de tennis de compétition.  Il existe une augmentation du travail du muscle contro latéral durant la phase de lancer au service qui probablement entraîne cette hypertrophie et montre une augmentation de l’activité à l’EMG.

 

 

Pourquoi est-ce que les lésions se situent à ce niveau ?

Dans notre étude,  les interruptions de fibres arrivent à la partie profonde de l’épimisium du muscle proche de l’ombilic.

Cette zone de muscle est située où les intersections tendineuses n’existent pas et le résultat fait qu’il existe une zone plus longue à travers laquelle est transférée une zone de faiblesse potentielle possible.

HENCE il y a peut-être une explication anatomique pour cette zone de lésion, cela mérite d’être exploré par des explorations biomécaniques plus complètes.

La musculature abdominale joue un rôle important dans la stabilisation du tronc chez le joueur de tennis, entraînant un différentiel entre les muscles du haut et du bas. Durant la phase de service, une large partie du mouvement est transféré vers la raquette et la rotation du tronc et l’extension lombaire sont des éléments essentiels qui permettent de générer des forces pour le service.

Le muscle abdominal inférieur joue sans doute un rôle important à la fois dans la stabilisation et dans le début du mouvement, donc par conséquent, une vulnérabilité aux lésions.

 

 

Biomécanique

Elle dépend de la physiologie et de la caractéristique des différents muscles de la paroi abdominale. Ceux-ci peuvent être classés en 2 catégories : celle des stabilisateurs et celle des mobilisateurs. Les stabilisateurs sont mieux équipés pour tenir une posture avec un rôle antigravitationnel. Les mobilisateurs sont mieux armés pour des mouvements balistiques et sont davantage référencés comme task muscle. Le rectus abdominis et l’externe oblique sont considérés comme des mobilisateurs du tronc, alors que l’interne oblique et le transverse sont davantage des stabilisateurs du tronc.

Un autre élément important devant être utilisé dans la rééducation, est le fait que les muscles stabilisateurs ont tendance à affaiblir et les muscles mobilisateurs ont tendance à raccourcir.

Chez  les joueurs de tennis, la musculature abdominale joue un rôle essentiel dans la stabilité du tronc et de la base du corps, fournissant une liaison mécanique entre les membres supérieurs et les membres inférieurs.

Incontestablement, le service augmente le risque de mécanisme lésionnel du RA.

Lors du service une large part de la vitesse angulaire est transférée à la raquette du fait de la rotation du tronc et la flexion après le mouvement d’extension lombaire. Cela représente une large partie de la puissance du service.

Durant la cocking phase le joueur mobilise la raquette loin du corps en combinant un mouvement d’abduction avec une rotation externe de l’épaule et une hyper extension du rachis lombaire pour augmenter la force et la vitesse de sa raquette.

Quand le squelette axial est en extension complète, les muscles abdominaux sont étirés au maximum en emmagasinant de l’énergie élastique.

Les mouvements identiques de lancer ont montré une haute activité électromyographique sur le RA non dominant clôturant cette phase. Le mouvement inverse des muscles abdominaux entraîne de façon puissante ceux-ci, utilisant l’énergie élastique placée dans le RA non dominant et entraînant un fort risque de lésion.

Par conséquence, la plupart des lésions du RA chez les joueurs de tennis, surviennent lors du mouvement de la contraction concentrique de la musculaire abdominale, quand le rachis est en complexe hyper extension. Ce mouvement existe quand un joueur frappe la balle derrière lui, comme on le voit maintenant dans le service moderne kické.

CHOW et ses collaborateurs ont étudiés la musculature inférieure du tronc, durant les différentes techniques de service : plat, slicé, lifté. Il n’y a pas eu de différence majeure dans l’activation des muscles du service.

Les différences bilatérales dans l’activation des muscles était plus prononcée sur le RA et l’extenseur oblique que sur l’oblique interne et sur les érecteurs du rachis.

En général, les muscles inférieurs du tronc deviennent actifs vers la fin de la wind up phase.

Des différences significatives d’activité électromyographique ont été trouvées à l’examen du RA, durant les phases de wind up 2,5 mais également durant la phase de cocking 38,5 % et la phase d’accélération 25,5 %.

 

La phase d’armer est considérée comme l’enroulement ou le chargement de la partie supérieure du corps, qui stimule les forces permettant l’accélération de la raquette. Parce que le tronc est fléchit vers la gauche pour un droitier, chutant en arrière et tournant du côté droit en même temps, il est logique de considérer que le RA gauche et l’externe oblique sont plus actifs dans ce cas particulier que leurs homologues.

Tous les muscles montrent une activité modérée à haute durant la phase d’accélération. L’activité électromyographique du RA et de l’EO  suggère que ces muscles sont responsables de la flexion du tronc durant cette phase.

Durant la phase d’accélération, la plupart des muscles abdominaux sont plus actifs dans le service de type top spine que dans les autres types de service. Il existe des différences statistiques significatives simplement dans le RA droit, dans l’EO gauche et l’IO droit.

Après la frappe de balle, tous les muscles de la paroi abdominale montrent une baisse importante de l’activité, au profit des muscles spinaux.

La plupart des muscles abdominaux et des muscles de la partie basse du dos subissent des contractions excentriques durant la phase d’armer et de follow through Une activité modérée est observée dans les mêmes muscles durant les contractions excentriques suggérant que l’entraînement en contraction excentrique, pour les muscles de la partie basse du tronc, est sûrement bénéfique chez les joueurs de tennis. Il est aussi important de considérer le ratio de force entre les muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc.

Les sujets normaux ont montré qu’il y avait une plus grande puissance des muscles extenseurs.

Les travaux de ROETERT ont montré que chez les sujets normaux, il existait une plus grande force d’extension, alors que les joueurs de tennis ont montré une force des extenseurs avec un déséquilibre relatif présentant une plus grande flexion du tronc.

Il est sans doute utile d’envisager de compenser cette inégalité dont l’implication est actuellement inconnue en renforçant les muscles extenseurs et les fessiers

Le diagnostic

Le diagnostic de lésion des muscles de la paroi abdominal est habituellement simple. Le mécanisme lésionnel le plus classique consiste en la succession d’une contraction excentrique puis concentrique. Certaines circonstances exceptionnelles peuvent « fragiliser » la paroi abdominale : effort de vomissements ou de toux. Moins inhabituels sont les entrainements physiques a base d’abdominaux. L’installation est brutale dans 60% des cas selon notre expérience. Le service et le smash sont les facteurs déclenchant dans l’immense majorité des cas. La douleur est toujours à l’opposé du coté dominant, elle reste souvent modérée dans la vie courante. Les premiers jours on retrouve la douleur au relèvement à partir du décubitus, lors des efforts de toux mais elle disparaît rapidement dans un délai de 8 à 10 jours. A l’interrogatoire on retrouve des épisodes similaires d’intensité variable.

L’examen clinique retrouve une douleur à la palpation dont  la localisation typique est située deux travers de doigts en dehors et en dessous de l’ombilic. C’est donc le rectus abdominis controlatéral qui est le plus souvent touché. Les localisations sous costales existent beaucoup plus rarement.                                                                                            Les évolutions techniques ont fait apparaître des pathologies « nouvelles ». Pour donner du kick et bien gratter la balle les joueurs, originalement de terre battue et particulièrement les espagnols, tendent à lancer leur balle de service en arrière et du coté opposé au coté dominant. Par ailleurs cette adaptation du service permet au droitier sur les points d’avantage de sortir l’adversaire rendant son retour délicat. Cela implique un travail renforcé des obliques controlatéraux qui présentent eux aussi une pathologie. La palpation retrouve alors des douleurs situées latéralement. Différents tests doivent être effectués en isométrique, concentrique, excentrique, pliométrique pour mettre en évidence de manière formelle le muscle touché. Outre le diagnostic de localisation ces manœuvres peuvent participer à classer la sévérité de la lésion.  (lehman)

Si l’imagerie n’est pas indispensable au diagnostic elle reste incontournable pour le pronostic et le suivi. L’échographie reste pour nous la meilleure technique. Elles est fiable , reproductible, peu couteuse et elle peut utiliser le système de doppler couleur.

 

 

CONNELL David, ALI Kaline- Amer Journ Radiologie – 2006 échographie et irm des muscles grands droits chez les joueurs de tennis de haut niveau

 

Cela comporte entre janvier 2003 et janvier 2005, 11 joueurs de haut niveau, qui ont été évalués du fait de douleurs de la paroi abdominale. Il s’agissait de 8 hommes et de 3 femmes avec un âge s’étendant de 15 à 28 ans, donc âge moyen de 21 ans. Il y avait 9 droitiers et 2 gauchers.

Parmi ces joueurs, 6 se plaignirent de manière brutale d’une douleur avec un point exquis qui était survenu lors du service, 4 pendant le jeu en coup droit, 1 lors d’un smash. Les symptômes étaient situés sur  le côté contro latéral, dans tous les cas.

3 des 11 patients rapportaient des épisodes similaires dans le passé. 3,5 et 10 ans auparavant.

Les résultats de cette étude montrent que la musculature des grands droits du côté directeur était de 21,2 ± 1,93 et du côté non dominant 28,2 ± 1,93.

La localisation de la lésion musculaire était proche de l’ombilic dans tous les cas.

Chez 9 des 11 joueurs, la lésion était vue à la face profonde du ventre musculaire, chez un joueur la lésion se trouvait à la partie superficielle et chez un autre, sur la moitié latérale du muscle.

La longueur des lésions musculaires était en cranio caudale de 6 à 72 mm en moyenne 32,2 mm.

Les découvertes faites par l’échographie et par l’IRM étaient peu différentes.

Chez des patients qui présentaient dans les premiers jours un œdème ou des zones hématiques, l’évolution favorable n’était pas complètement obtenue à 14 et à 28 jours après la lésion. Chez les 2 des 3 patients qui avaient une histoire avec des symptômes précédents, on retrouvait un tissu cicatriciel, en plus de la lésion récente.

 

L’échographie visualise parfaitement les lésions  cf jl Brasseur

Celles-ci sont typiquement localisées à la partie profonde du muscle, dont on confirme  l’hypertrophie. Parfois on note une collection qui signe une lésion plus sévère.

Bien souvent on note des cicatrices anciennes bien différentiées par l’absence de vascularisation

 

Figure 8 Sport‐specific throwing exercise with “medicine balls”.

Figure 4 Coronal and axial MR images of 18 year‐old male tennis player suffering acute RA strain lesion. Extended area of haemorrhage and fibril disruption (arrow) corresponds to a severe injury.…

Figure 5 A 27 year‐old male professional tennis player suffering RA pain during serving; clinical history revealed four episodes of RA injury. Axial T1 MR image shows scar tissue within the left muscle (arrow).

La MRI est également largement utilisée en particulier pour le haut niveau. Elle nécessite des antennes de surface particulières pour obtenir des images de qualité. Il faut des séquences d’acquisition courtes compte tenu des mouvements respiratoires.

 

Le traitement

Avant toute chose il faut savoir que les muscles de la paroi abdominale présentent des particularités.

– Une évolution favorable qui est faussement rassurante.

– Une tendance à la récidive qui est particulièrement fréquente

Le traitement de la lésion en lui-même est tout à fait classique.

Un programme en cinq étapes a été décrit par Maquirrian

“The steps involved are: (a) pain and inflammation control, rest; (b) isometric strengthening and stretching; (c) concentric strengthening; (d) eccentric‐plyometric strengthening; and (e) maintenance and re‐injury prevention”

Pour cet auteur le nombre important de récidives est du a un retour trop précoce à la compétition et un travail musculaire excentrique insuffisant. Il a défini un programme de rééducation évalué auprés d’une cohorte de 21 joueurs 18 hommes et 3 femmes d’âge moyen 21,3 ans. La gravité des lésions était variable : 6 minimes, 11 modérés and 4 sévères. Le délai moyen de retour au tennis était en moyenne de  4.5 semaines (2–8) sans récidive avec un suivi en moyenne de 13 mois. Les auteurs concluent à l’efficacité  des exercices excentriques pliométriques pour la prévention des récidives.

Escamilla a évalué un certain nombre d’exercices dont the “power wheel roll‐out” et “hanging knee‐up”. Ceux ci montrent une importante activité de la partie basse du RA mais également de IO et du grand dorsal. Une technique rigoureuse est cependant nécessaire.

 

Figure 10 During the roll‐out portion of the “power‐wheel roll‐out”, the abdominal musculature contracts eccentrically to resist the attempt of gravity to extend the trunk and rotate the pelvis.

 

Des que les contractions isométriques et concentriques sont réalisables sans dommage, le travail excentrique est utile.

However, the more quickly an athlete can switch from yielding work to overcoming work, the more powerful the response.

Plyometric training is a key factor in the rehabilitation of RA muscles injuries in tennis players, given its ability to increase the strength loads that the neuromuscular system is able to accept.

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